Úvod
Moderní antiseptika jsou zásadní v prevenci infekcí chirurgických ran. Prof. Kramer v roce 2018 definoval konsensus ohledně jejich použití, avšak nové poznatky a rostoucí antibiotická rezistence vyžadují revizi těchto doporučení. Naše studie analyzuje současná data a navrhuje úpravy pro optimalizaci antiseptické léčby v chirurgii.

Metoda
Byla provedena systematická analýza literatury dle PRISMA metodologie s výběrem studií z databází PubMed, Cochrane a ScienceDirect za posledních sedm let. Zaměřili jsme se na srovnání antiseptik a antibiotik v lokální terapii ran, jejich účinnost, toleranci a riziko vzniku rezistence.

Cíle projektu
Zhodnotit efektivitu antiseptik oproti antibiotikům v lokální terapii infekcí ran.
Stanovit kritéria pro racionální používání antiseptik v chirurgické praxi.
Navrhnout změny v doporučeních pro prevenci infekcí chirurgických ran na základě nejnovějších vědeckých poznatků.

Výsledky
Analýza ukázala, že antiseptika jsou při lokální terapii ran významně účinnější než antibiotika a jejich správná aplikace může snížit potřebu antibiotické profylaxe. Biofilm je hlavní příčinou rekurentních infekcí a jeho eliminace vyžaduje kombinaci antiseptik s metodami, jako je instilační podtlaková terapie nebo fágová terapie. Pro Gram-pozitivní patogeny (MDRO) a exsudující rány je ideální Octenidin, pro Gram negativní bakterie polyhexylmetylbiguanid. K výplachům dutin a dekubitů se doporučují chlornanové roztoky. Výsledky také potvrzují nízkou výtěžnost stěrů (shoda s PCR analýzou pouze 17 %).

Závěr
Současná vědecká data potvrzují nutnost revize guideline pro používání antiseptik v chirurgii. Je nezbytné omezit nadužívání antibiotik, zvýšit důraz na antiseptika a jejich správnou aplikaci s ohledem na jejich spektrum účinku a omezení. Zavedení aktualizovaných doporučení může přispět ke snížení morbidity, antibiotické rezistence i ekonomických nákladů v chirurgické praxi.

Infekce v místě chirurgického výkonu (surgical site infection, SSI) je do velké míry preventabilní záležitost. Význam této prevence jistě poroste v souvislostí se snahou o sledování kvality poskytované péče v našich nemocnicích a zamezení morbidity i mortality spojené s preventabilními infekčními komplikacemi chirurgických výkonů. Vedle dezinfekce operačního pole a správně zvolelné a správně načasované antimikrobiální profylaxe, kterou se snažíme cílit na patogeny kolonizujcící tělo pacienta, je důležitým prvkem i dekolonizace. To platí zejména u rizikových skupin pacientů, kdy snižuje riziko výskytu infekce zejména rezistentními bakteriálními kmeny, jejichž zastoupení v posledních měsících v českých nemocnicích rychle roste u Gram pozitivních i Gram negativních bakterií.
V přednášce se zaměřím na příklady dekolonizačních roztoků, které v nedávné době zaujaly naší pozornost, jejich způsob použití a výhody i nevýhody oproti dosavadním postupům v dekolonizaci.

Uzávěr laparotomie/laparostomie pomocí ambulantního NPWT
Dvořák R.1, Drienko M.1, Šubrt Z.1
1. Chirurgická klinika 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

Laparostomie, neboli “open abdomen”, je stav, kdy ponecháváme dutinu břišní bez uzavření. Nejčastěji se setkáváme s laparostomii při komplikovaných břišních operacích spojených s břišním kompartment syndromem, při těžkých formách peritonitidy a v souvislosti s SSI (surgical site infection). V literatuře se pohybuje riziko SSI kolem 4% (čisté rány) a 35% (infikované rány). Zejména u skupiny pacientů, kteří podstupují operaci s primárně kontaminovanou, případně infikovanou ránou, je riziko vzniku kompletní dehiscence laparotomie včetně fascie kolem 3,5 %. Při kombinaci dalších rizikových faktorů (vyšší BMI, diabetes mellitus, kouření, ASA ≥ 3, …) je riziko vzniku dehiscence laparotomie mnohem vyšší. NPWT je nejmodernější metoda hojení ran a to jak akutních, tak chronických. Kromě využití podtlaku na podporu hojení, managementu exsudátu, snižování bakteriální zátěže a zabránění exogenní kontaminace, NPWT výrazně zlepšuje i otok okolních tkání, čímž pomáhá i ke snížení bočních sil, které posléze můžeme využít k uzávěru laparostomie. Za pomoci NPWT a etapovité sutury můžeme postupně velikostně zmenšovat defekt laparostomie. Tento postup výrazně urychlí celkovou dobu léčby, která i přesto vyžaduje dlouhotrvající hospitalizaci řádově v týdnech.
Od roku 2021 můžeme v ČR využívat ambulantní NPWT. Ve FNKV ho využíváme od roku 2022, čím umožňujeme pacientům časnější dimisi a zároveň pokračování dosavadní terapie za pomoci NPWT. Ambulantní terapie defektů je ve FNKV zprostředkováno Poradnou pro chronické rány, kde NPWT využíváme u pacientů s dehiscencí ran do podkoží, u ran s fascitidami, k podpoře hojení laparostomat, k uzávěru objemnějších defektů, ale i u pacientů, kde ponecháváme ránu k otevřenému hojení. Celkem ve FNKV máme za pomoci ambulantního NPWT dohojeno 51 pacientů, z toho 9 pacientů s laparostomatem. Průměrně na pacienta se jednalo o 5,5 převazu NPWT při intervalu výměny 4-6 dnů a průměrná délka do zahojení byla 10 týdnů.
V případě uzávěru laparotomie/laparostomie prostředníctvím NPWT se jedná o vhodnou alternativu s uspokojivými výsledky. Má to celou řadu ekonomicko-sociálních výhod, kdy pacienti mohou být hojeni v domácím prostředí, sníží se četnost převazů a sníží se i celkově doba léčby rány. Hlavním faktorem terapie za pomoci NPWT je správně nastavena terapie a spoluúčast pacienta, který musí být řádně edukován o terapii a možných rizicích.

– Úvod
Infekce v místě operace (SSI) jsou významnou komplikací po operaci ventrální kýly, která může vést k prodloužení hospitalizace a zvýšené morbiditě.

– Cílem
Cílem této studie bylo zhodnotit, zda aplikace podtlaková terapie (ciNPWT) snižuje výskyt SSI po operaci ventrální kýly pomocí polypropylenové síťky ve srovnání se standardní terapií v péčí o ránu.

– Metodika
Byla provedena randomizovaná studie se 100 pacienty podstupujícími operaci ventrální kýly s použitím polypropylenové síťky. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: kontrolní skupina (n = 50), která dostala standardní sterilní gázový obvaz s dezinfekčním prostředkem na bázi jódu a intervenční skupinu (n = 50), která byla ošetřena systémem ciNPWT (Vivano® od společnosti HARTMANN) po dobu 5 dní po operaci.

– Výsledky

Primárním výsledkem byl výskyt SSI do jednoho roku po operaci. Sekundární výsledky zahrnovaly vliv faktorů, jako je věk, pohlaví, kuřácký status a velikost kýly na výskyt SSI.

– Závěr
Naše studie prokázala pozitivní vliv ciNPWT na operace ventrální kýly, zejména pokud jde o snížení počtu SSI. Tento pozitivní účinek se stává stále významnějším s většími rozměry kýly, což je v literatuře poměrně ojedinělé zjištění.