Léčba anémie v předoperační přípravě pomocí intravenózního železa
Úvod
Anémie je častým a významným faktorem ovlivňujícím perioperační morbiditu a mortalitu. Její výskyt je spojen se zvýšeným rizikem perioperačních krevních transfuzí, delší hospitalizací, vyšším výskytem infekčních komplikací, pomalejším hojením ran a vyšší incidencí kardiovaskulárních příhod. V rámci moderního konceptu Patient Blood Management (PBM) je důraz kladen na včasnou diagnostiku a léčbu anémie již v předoperační fázi, což vede ke zlepšení klinických výsledků a snížení rizika komplikací.
Obsah přehledové prezentace
Intravenózní (i.v.) podávání železa představuje účinnou a bezpečnou metodu korekce anémie, zejména u pacientů s nedostatečnou odpovědí na perorální suplementaci, přítomností chronického zánětu nebo omezeným časem do operace. Výsledky studií potvrzují, že i.v. železo významně zvyšuje hladinu hemoglobinu, snižuje potřebu perioperační krevní transfuze a zkracuje dobu hospitalizace. Dále bylo prokázáno snížení výskytu infekčních komplikací, například pneumonie a infekcí chirurgického pole, což je zvláště významné u pacientů podstupujících velké břišní, ortopedické a kardiochirurgické výkony
V rámci přednášky na kongresu bude prezentován nejen přehled nejnovějších poznatků o léčbě anémie v předoperační přípravě, ale také kazuistiky z běžné praxe a jednoduchý manuál pro běžnou klinickou praxi chirurgického pacienta. Tento materiál nabídne doporučení pro diagnostiku a terapii anémie. Dále budou uvedeny informace o možnostech úhrady jednotlivých přípravků i.v. železa v českém zdravotnickém systému, včetně pravidel úhrady zdravotními pojišťovnami a srovnání s nákladností léčby pomocí krevních derivátů
Závěr
Zavedení systematického přístupu k diagnostice a léčbě anémie u chirurgických pacientů nejen zlepší operační výsledky, ale zároveň povede k optimalizaci zdrojů zdravotní péče a snížení celkových nákladů na léčbu komplikací spojených s anémií.

Dle ERAS protokolu (Enhanced Recovery After Surgery) týkajícího se předoperační fáze přípravy, je doporučen příjem tekutin bohatých na cukry (maltodextriny) 2 hodiny před výkonem – 800 ml do půlnoci a 400 ml ráno v den výkonu . V praxi však požadavek na příjem čirých tekutin do 2 hodin před operačním výkonem splňuje jen 12 % dotázaných chirurgických pracovišť, podobný výzkum v USA udává předoperační lačnění od půlnoci u 74 % pacientů.

Podle četných prací

- Operace vyvolává stresovou odpověď, která se projeví inzulinovou rezistencí.

- Inzulinem stimulované vstřebávání glukosy do svalové a tukové tkáně je redukované a současně je glukosa zvýšeně uvolňována do oběhu.

To vše má za následek hyperglykemii, která je spojována s vyšším výskytem pooperačních komplikací.

Předoperační podání sacharidů snižuje inzulinovou rezistenci a má pozitivní vliv na metabolismus proteinů. Zároveň sacharidové roztoky zmenšují pocit hladu, žízně a úzkosti před operací. Ukázalo se, že nezvyšují riziko aspirace, nemění objem a pH žaludečních šťáv. Dle některých studií zmírňují pooperační nauseu a zvracení. Podání cukerných roztoků až do 2 hodin před operačním zákrokem napomáhá k rychlejší obnově peristaltiky. To vše se podílí na zkrácení doby hospitalizace.


Jelikož máme na našem pracovišti zaveden ERAS protokol více než 15 let (postupná implementace jednotlivých požadavků) , předoperačně podáváme sacharidové roztoky dle doporučení ( PreOp, Nutricia). Pacienty je tento sipping velmi oceňován, dobře jej tolerují. Chtěli jsme ověřit, zda předoperační popíjení cukerných roztoků ovlivní pooperační výsledky.

Náš soubor obsahuje 196 pacientů operovaných pro kolorektální karcinom, byl rozdělen do 2 skupin: 96 pacientů Preop skupina, 100 pacientů Non-preop

Sledované parametry: obnova peristaltiky, 1. stolice, komplikace celkově, SSI, anastomotický leak, délka hospitalizace.


Výsledky:

Ve skupině s PreOpem jsme pozorovali rychlejší obnovu peristaltiky (p=0,033), pokles celkového počtu komplikací (p=0,0003), snížení počtů infekcí v ráně (p=0,004) a zkrácení doby hospitalizace (p=0,006). Podání PreOpu nemělo vliv na počet dehiscencí v anastomóze. Délka hospitalizace byla u pacientů s PreOpem 7,5 vs 10 dní (P > 0.01)

Diskuze:

I když je možnost popíjet tekutiny ještě do 2 hodin před operací pacienty hodnocena velmi kladně (porovnávají jiná pracoviště nebo předchozí operace s předoperačním lačněním), studie nepřinášejí jednoznačné výsledky, soubory pacientů nejsou konzistentní a výsledky i při podobně designovaných studiích jsou značně rozdílné.

Poslední publikovaná práce z roku 2022 (metaanalýza 58 randomizovaných studií) uvádí poměrně skeptické výsledky. Pouze roztoky s vysokým obsahem glukosy (více než 50 g) měly efekt na pooperační výsledky. Roztoky s nízkým obsahem glukosy měly horší výsledky než popíjení vody nebo lačnění.

Překvapivě studie zjistila, že v porovnání s lačněním, popíjení karbohydrátových roztoků snižuje u pacientů pocit hladu, žízně a bolesti. V závěru je doporučení k vytvoření studie k posouzení vhodného složení roztoků, tak, aby byla zlepšena síla důkazů a následně byla validní doporučení pro klinickou praxi.


Závěr:

- Sacharidové roztoky pacienta nepoškozují

- Zlepšují komfort pacienta

- Mohou napomoci rychlejší obnově pasáže

- Dle některých výsledků snižují počty komplikací, zkracují dobu hospitalizace

- Jsou součástí doporučených postupů

Proč je tedy nepoužívat?

Úvod: Koncept Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) představuje komplexní, multidisciplinární přístup k perioperační péči, jehož cílem je urychlit rekonvalescenci chirurgických pacientů a minimalizovat pooperační komplikace. V posledních letech se tento přístup úspěšně etabloval i v chirurgii pankreatu, kde prokázal schopnost redukovat chirurgickou stresovou reakci a zkrátit dobu hospitalizace. Ačkoli četné studie potvrdily pozitivní vliv ERAS protokolu na výsledky léčby pacientů po pankreatikoduodenektomii, stále přetrvává určité procento pacientů, u kterých k očekávanému zrychlení rekonvalescence nedochází. Důvody tohoto „selhání“ ERAS protokolu nejsou dosud plně objasněny a představují významnou výzvu pro současnou chirurgickou praxi.
Cíle: Identifikovat faktory asociované s neúspěchem ERAS protokolu u pacientů podstupujících pankreatikoduodenektomii a navrhnout prediktivní model pro jeho selhání.
Metody: Mezi lednem 2024 a únorem 2025 bylo na našem pracovišti prospektivně sledováno více než 70 pacientů, kteří podstoupili elektivní pankreatikoduodenektomii. Všichni pacienti byli zařazeni do standardizovaného perioperačního programu dle ERAS protokolu. Byly shromažďovány demografické údaje (věk, pohlaví, BMI), komorbidity, výsledky předoperačního vyšetření (ASA skóre, laboratorní parametry), perioperační data (délka operačního výkonu, velikost krevní ztráta) a pooperační výsledky (tolerance perorální diety, doba setrvání drénů a močového katetru, výskyt komplikací). Pro účely hodnocení „selhání“ ERAS protokolu byly stanoveny následující objektivní ukazatele: prodloužení doby hospitalizace, typ a závažnost pooperačních komplikací, trvání funkčního zotavení (návrat střevní motility, obnovení perorálního příjmu, mobilizace z lůžka). Na základě zjištěných údajů byly identifikovány pacient-specifické a operačně-specifické rizikové faktory spojené s prodloužením doby hospitalizace a celkově tedy s neúspěchem ERAS protokolu. Součástí postupu byla také analýza mezi adherencí k jednotlivým položkám ERAS protokolu a jejím dopadem na selhání ERAS.
Výsledky: Preliminární analýza naznačuje, že vyšší věk, ASA skóre ≥ III, hypoalbuminémie, hyperbilirubinémie, delší operační čas, konzistence pankreatické tkáně, provedení cévní resekce a větší krevní ztráta jsou faktory spojené s vyšším rizikem „selhání“ ERAS. Dále bylo zjištěno, že neadherence k více položkám ERAS protokolu koreluje s prodloužením doby hospitalizace a je taktéž indikátorem „selhání“ ERAS.
Závěr: Identifikace rizikových faktorů spojených s neúspěchem ERAS protokolu představuje významný krok směrem k personalizované péči o pacienty po pankreatikoduodenektomii. Detailní výsledky multivariační analýzy, které budou prezentovány, mohou sloužit jako základ pro vytvoření prediktivního modelu a umožní nám lépe porozumět mechanismům, které ovlivňují zotavení těchto pacientů. Získané poznatky mohou být využity pro vývoj nových intervenčních strategií a zlepšení celkových výsledků léčby.

Úvod
Prehabilitace a ERAS protokoly mají jednoznačně pozitivní vliv na redukci pooperačních komplikací i délku hospitalizace a staly se nedílnou součástí všeobecné chirurgie. Pro pacienty, podstupující rekonstrukci břišní stěny (AWR) pro komplexní břišní kýlu, taková doporučení zatím nejsou všeobecně používána a vlastě ani neexistují. Rekonstrukce břišní stěny je přitom zatížena vysokou morbiditou, výskyt závažných komplikací je častý. Na druhou stranu je možné tyto pacienty na operaci připravovat – v porovnání s pacienty onkochirurgickými - mnohem déle. Lepších výsledků je dosaženo u obézních pacientů, kteří dosáhli požadované redukce hmotnosti, kteří prošli komplexní rehabilitací, u kterých byly lépe kompenzovány přidružené choroby jako respiropatie, diabetes mellitus a další.

Cíle / výzkumné otázky
Cílem práce je souhrn literatury o specifických prehabilitačních programech a ERAS protokolech pro pacienty před rekonstrukcí břišní stěny. Druhým cílem práce je komparace výsledků operací u pacientů operovaných pro komplexní kýlu s prehabilitací a bez ní na jednom pracovišti za dané období.

Metodika
Byla provedena retrospektivní analýza 50 pacientů, operovaných na jednom pracovišti jedním chirurgickým týmem. Byly definovány a komparovány 2 podskupiny pacientů – první skupina byla operována pro kýlu W 1-2 dle EHS klasifikace, bez prehabilitace, a druhá skupina pacientů byla operována pro kýlu W 3 a prošla prehabilitačním programem. Byla provedena klinická a sonografická kontrola pacientů a výsledný efekt operace byl hodnocen pomocí nestandardizovaného dotazníku.

Výsledky
Operační čas a délka hospitalizace byly kratší v 1. skupině pacientů, což odpovídá rozsahu a charakteru rekonstrukce břišní stěny v závislosti na velikosti kýly. Výskyt pooperačních komplikací, zejména ranných komplikací, vyžadujících rehospitalizaci, byl taktéž vyšší u první skupiny. Dotazníkovým šetřením jsme zjistili, že celkové hodnocení i efekt operace byly lepší ve skupině pacientů po prehabilitaci.

Závěr
Zavedení prehabilitace a ERAS protokolů, které zahrnují časnou mobilizaci, časné obnovení perorálního příjmu, multimodální management bolesti a podobně, může snížit výskyt komplikací, zkrátit dobu hospitalizace a zlepšit celkový dopad operace i subjektivní hodnocení pacienta.

Úvod
Implementace principů ERAS v chirurgii slinivky břišní umožňuje standardizaci jednotlivých činností souvisejících s operačními výkony, zvýšení jejich bezpečnosti, má potenciál snížit frekvenci pooperačních komplikací a v případě úspěšné implementace přináší i pozitivní ekonomické a logistické dopady.
Metodika
Prospektivní studie sledující adherenci k protokolu ERAS Pankreas na pracovištích FN Olomouc podílejících se na péči o pacienty podstupující resekční výkony na slinivce břišní.
Výsledky
V roce 2024 bylo provedeno na Chirurgické klinice FN Olomouc více než 100 resekčních výkonů na pankreatu (hemipankreatoduodenektomie - PDE, levostranná pankreatektomie - LPE, totální pankreatektomie-TPE) s 90-ti denní mortalitou 1%. Ve skupině LPE (n=27) byla průměrná délka hospitalizace 17,6 dne, medián 6 (4-60) dnů. Ve skupině, kde ERAS protokol mohl být dodržen (92%) byla průměrná délka hospitalizace 6,6 dne, medián 6 (4-10). 52% operovaných bylo propuštěno do domácí péče před či 6. den po operaci po LPE. V segmentu PDE a TPE (n=72) byla průměrná délka hospitalizace 15,4 dne, medián 12 (5-62) dnů. Ve skupině, kde ERAS protokol mohl být dodržen (66%) byla průměrná délka hospitalizace 12,2 dne, medián 11 (5-26) dnů. 30% operovaných bylo propuštěno před nebo 10. den po TPE+PDE a 66% před nebo 15. den po TPE+DPE.
Míra adherence k jednotlivým fázím ERAS Pankreas protokolu se pohybuje mezi 80-100% kromě bezprostřední kolemoperační péče, kde dosahuje pouze 50%.
Diskuse
V letech 2023 a 2024 Chirurgická klinika FN Olomouc společně se spolupracujícími pracovišti zahájila proces implementace protokolu ERAS Pankreas a zároveň implementuje miniinvazivní přístupy v segmentu chirurgie slinivky břišní. Bylo docíleno zkrácení doby hospitalizace oproti ALOS FN Olomouc v roce 2023 (LPE - 8,9 dnů) a (DPE+TPE - 14,3 dnů). Zvýšením adherence ve všech segmentech protokolu a vyšší míra implementace miniinvazivních postupů přináší příležitost k dalšímu zkracování hospitalizace, snižování rizika a komplikací, zvyšování bezpečnosti a racionálnímu využití zdrojů i v chirurgii slinivky břišní.