Bariatrická a metabolická chirurgie je obor, kterému se v českých zemích dostává odborného zájmu teprve v posledních několika letech. V současné době se systematicky věnuje této oblasti cca 12 pracovišť, na dalších cca 15 se obor otevírá. Po období Covidu postupně narůstá počt operovaých pacientů, v roce 2024 bylo provedeno cca 2500 bariatrických operací. Vzhledem k charakteru superspecializované péče je žádoucí sledování výsledků jednoltivých pracovišť cestou registru. Současně je žádoucí limitace počtu pracovišť a stanovení minimálních počtů výkonů.

Situs inversus totalis (SIT) je vzácná vrozená anatomická variace, která často zůstává asymptomatická a bývá diagnostikována náhodně. Chirurgické výkony u pacientů se SIT mohou být technicky náročnější kvůli zrcadlovému uspořádání orgánů. Tato kazuistika popisuje případ pacientky, u níž byl situs inversus nečekaně zjištěn až při laparoskopické bariatrcké operaci, což vedlo k jejímu přerušení a následnému úspěšnému provedení minigastrického bypassu (OAGB) po doplnění diagnostiky a úpravě chirurgického přístupu.

Kazuistika:
Prezentujeme případ 37leté ženy s morbidní obezitou (BMI 42 kg/m²), u níž byl indikován laparoskopický minigastrický bypass (OAGB). Pacientka neměla v anamnéze žádná onemocnění související se SIT a nebyla na tuto anatomickou variaci dříve vyšetřena. Při laparoskopické exploraci jsme zjistili zrcadlové uspořádání orgánů, což nás vedlo k rozhodnutí operaci v daný moment neprovádět z důvodu nutnosti dalšího plánování. Následně bylo doplněno CT břicha a RTG pasáž pro detailní posouzení anatomických poměrů.

Po důkladné přípravě a adaptaci chirurgického přístupu jsme v odloženém termínu úspěšně provedli laparoskopický OAGB. Bylo nutné modifikovat umístění portů, přizpůsobit orientaci kamerového systému a manipulaci s instrumentáriem na zrcadlovou anatomii. Operace proběhla bez komplikací a pacientka byla propuštěna 3. pooperační den s nekomplikovaným průběhem.

Diskuze:
Neočekávané zjištění situs inversus během operace představuje výzvu, zejména u laparoskopických výkonů, kde je nutná rychlá adaptace na obrácenou anatomii. Tento případ zdůrazňuje důležitost důkladné předoperační diagnostiky a chirurgického plánování. Naše zkušenost ukazuje, že laparoskopický OAGB je bezpečnou a proveditelnou metodou i u pacientů se SIT, pokud je operace správně připravena a technicky přizpůsobena.

Závěr:
Přestože situs inversus totalis přináší pro chirurga specifické výzvy, pečlivé plánování a technická adaptace umožňují bezpečné provedení laparoskopického OAGB. Tato kazuistika demonstruje, že i při neočekávané intraoperační diagnóze lze operaci úspěšně dokončit v odloženém termínu.

Klíčová slova: situs inversus totalis, minigastrický bypass, OAGB, bariatrická chirurgie, laparoskopie

Úvod: Bariatrická – metabolická chirurgie je nejúčinnější metodou, která vede ke zlepšení kompenzace diabetu. U cca 80 % nemocných vede dlouhodobě k vymizení klinických známek diabetu, přechodu do poruchy glukózové tolerance či k úplné normalizaci glykémií. Dle posledních mezinárodních doporučení ASMBS a IFSO publikovaných v říjnu 2022 je metabolická chirurgie vhodná pro dospělé diabetiky a pacienty s ostatními metabolickými komplikacemi již od BMI nad 30.Cílem je současné léčby je co nejmenší invazivita většiny zákroků s dostatečným efektem. Nová, účinná farmaka, která jsou uváděna na trh, umožní využít potenciálu kombinace farmakologické léčby s méně invazivními, avšak pořád ještě dostatečně efektivními, účinnými typy operačních zákroků. Synergií efektu farmakologické a co nejméně invazivní léčby lze dosáhnout vysoké účinnosti a dlouhodobosti léčby obezity. Při parciální jejunální diverzi dochází k částečnému přesměrování průchodu potravin a trávicích tekutin, přičemž některé z nich obcházejí jejunum a jsou odkloněny přímo do ilea. Pozorujeme pokles c peptidu, inzulínu, GIP, zvýšení GLP-1 a PYY a změny dalších střevních hormonů, a tím zlepšení glukózové homeostázy a úbytek hmotnosti. Magnetická anastomóza je nová chirurgická technika, která splňuje požadavky pacientů na menší invazivitu. Umožňuje „day case“ operace s anastomózou. Pozvolnější (cca 2 týdny) hojení tkáně má za následek silnější anastomózu s nižším rizikem komplikací a menší reakcí tkání.
Výsledky: 9 pacientů sledovaných po 6 měs. Vstupní průměrná hmotnost 115,9 kg, průměrná redukce hmotnosti 7,5 kg. Nadměrný úbytek hmotnosti byl 27,7 %. Snížení BMI bylo 2,9 (z průměrných 37,8 na 34,9). Průměrný HbA1C klesl z 53,7 na 46. U 3 pacientů antidiabetická medikace vysazena, u 2 pac. snížena PAD na 1/2 ve srovnání s předoperační medikací, 4 pac. mají stejnou medikaci při snížení HbA1C. Antihypertenziva užívalo 5 pacientů – z toho u 2 následně vysazena, u 2 snížena.

Závěr: Magnetická chirurgie/anastomóza může pomoci překonat hlavní překážky pro širší přijetí MBS chirurgie jako je strach z chirurgie, strach z potenciálních komplikací. Magnetická anastomóza umožňuje pomalejší a zpožděné hojení které mohou přispět k nižším rizikům (úniky a krvácení). Parciální jejunální diverze je metoda metabolické chirurgie s velmi dobrým a rychlým efektem na diabetes 2. typu.

Úvod: Za poslední desetiletí počet bariatrických operací výrazně stoupl. Tubulizace žaludku – Sleeve gastrectomy (SG) je posledních deset let jednou z nejčastěji prováděných bariatrických operací. Kromě dlouhodobému snížení hmotnosti a zlepšení klinického stavu snižuje bariatrie riziko vzniku hormonálně dependentních tumorů jako jsou nádory prsu, endometria a tlustého střeva. V případě horního zažívacího traktu bývá obezita uváděna jako rizikový faktor u karcinomu kardie a jícnu.
Kazuistika: Autoři uvádějí kazuistiku dvou pacientů s prokázaným karcinomem žaludku po SG a jejich řešením. Jednalo se o 58letého muže a 48letou ženu. Muž rok po totální gastrektomii s D2 lymfadenektomií zemřel, žena 4 roky po totální gastrektomii s D2 lyfadenektomí je zcela bez příznaků nemoci.
Závěr: Ačkoliv je výskyt karcinomu žaludku u pacientů po bariatrii velmi nízký, počet publikovaných případů postupně přibývá. Je diskutováno pravidelné provádění endoskopického vyšetření horního zažívacího traktu po bariatrii.

Úvod: Abdominoplastika po výrazné váhové redukci je chirurgický zákrok, který se stává stále častějším řešením pro pacienty, kteří po zhubnutí trpí nadměrným množstvím přebytečné kůže a oslabenými svaly břišní stěny. Tento typ operace zlepšuje estetický vzhled pacienta, ale také má pozitivní vliv na funkční aspekt, jako je podpora držení těla, zpevnění břišní stěny a body image pacienta.
Metodika: Významnou výzvou představuje individuální přístup k pacientovi, který zahrnuje posouzení celkového zdravotního stavu, očekávání výsledků a rizik spojených s operací. Retrospektivně jsme posoudili data pacientů, kteří podstoupili abdominoplastiku na našem pracovišti po výrazné redukci hmotnosti. Předchozí bariatricko-metabolický výkon byl proveden na jiném pracovišti, v rámci follow – up ale docházeli na obezitologicko-bariatrické centrum FNKV.
K abdominoplastice jsme indikovali pacienty, kteří měli po BM výkonu minimálně rok stabilní hmotnost a kožní převis je omezoval v pohybu, měli problémy s osobní hygienou anebo vlivem redukce došlo k oslabení stěny břišní a vzniku diastázy. Z celkového počtu 80 sledovaných pacientů bylo k abdominoplastice indikováno od září 2024 celkem 10 pacientů s průměrným BMI 30,1 kg/m2. Průměrný věk pacientů byl 49,7 let, 80% tvořily ženy. Podmínkou operace byl dobrý nutriční stav pacienta.
Výsledky: Pacienti podstoupili BM výkon v letech 2014-2023. Jednalo se o různé BM výkony – restrikční výkony 90% /gastrická bandáž, gastrická plikace, sleeve gastrektomie/, biliopankreatická diverze/10%/. Sledovali jsme rozdíly mezi jednotlivými výkony, komplikace po operaci a délku hospitalizace. Průměrná doba hospitalizace byla 4,2 dny /3-14/, u restrikčních výkonů to bylo průměrně 3 dny, nejdelší doba hospitalizace byla u pacienta s biliopankreatickou diverzí. Pacienti byli pooperačně sledováni na naší ambulanci, hojení dle klasifikace Clavien – Dindo – u 7 pacientů hojení bez komplikací, jeden pacient si vyžadoval revizi a pobyt na RES. Během 2 měsíců od operace došlo k úplnému zhojení rány.
Závěr: Abdominoplastika po výrazné váhové redukci je součástí plánu zlepšení životního stylu a celkového zdraví pacienta. Zaměřili jsme se rovněž na aspekty rekonvalescence, potenciální komplikace a dlouhodobé výsledky této operace.

Hitová hernie po bariatrické operaci je zatím podceňovaný problém. Udává se, že de novo vzniklých hiátových herniíí může být až 5%. Současně mohou být i hernie předoperačně a peroperačně neidentifikované. Ve spojení s bariatrickou operací způsobuje hiátová hernie funkční obtíže, které mohou výrazně zhoršit kvalitu života pacienta. Proto je nezbytná operační korekce hernie. U bariatrických operací však vzniká riziko recidivy, neboť pod uvoněnou frenoesophageální membránou je úzký redukovaný želudek, který snadno migruje orálně do mediastina.
problematika je názorně prezentována na kazuistice.