V posledních několika letech dochází k rozšíření indikačních kriterií pro miniinvazivní ošetření horního oddílu GIT, zejména pak hepatopankreatikobiliární oblasti. Se zaváděním rozličného instrumentaria jsou endoskopisté schopni terapeuticky řešit onemocnění, která byla dříve výsadou chirurga. Dané intervence však s sebou přinášejí možné komplikace, které byly ještě nedávno indikované k chirurgické revizi. S dalším rozvojem endoskopických technik, širšího spektra atb terapie a možností modifikované nutrice se však mění paradigma přístupu k daným komplikacím, a tedy i postavení chirurga jako člena víceoborového týmu i jeho postavení v případné forenzní dohře.
Výkony lze rozdělit na následující kategorie:
• Řešení obstrukce žlučových cest na papile (ERCP + EPT, fistulotomie, choledocho-duodeno anastomosa)
• Řešení akutní cholecystitidy (cholecysto-gastro/duodeno anastomosa)
• Řešení obstrukce (nejčastěji maligní) magistrálních žlučovodů (hepatiko-gastro anastomosa, choledocho-duodeno anastomosa)
• Anastomosy horního GIT (pseudocysto-gastroanastomosa, gastroenteroanastomosa, transenterické ERCP)

Všechny výše uvedené výkony se mohou komplikovat krvácením z místa intervence, fausse route do měkkých tkání okolí (nejčastěji retroperitonea) či volné perforaci do dutiny břišní. Zcela výjimečná je dislokace stentu mimo dosah endoskopické extrakce.
Peri či postprocedurální krvácení je zpravidla ošetřitelné endoskopicky (opich adrenalinem, Argon plasma koagulace, zavedení kompresivního metalické stentu, klipy), případně angioinvazivně. Role chirurga je v tomto případě záložní pro výjimečné, nestavitelné krvácení. V našem souboru jsme se s uvednou kompikací, kterou bychom museli řešit chirurgickou revizí, nesetkali.
Při ERCP, resp. intervencích v oblasti Vaterské papily hodnotíme komplikace dle Stapferovy klasifikace. Komplikace tohoto typu diagnostikujeme periprocedurálně, či časně po výkonu CT vyšetřením s perorálně podaným kontrastem. Endoskopické možnosti ošetření různých typů poranění jsou stále větší. Tradiční chirurgický přístup k případnému rozvoji retroperitoneální flegmony, tedy podvaz pyloru jako exkluse dané oblasti z pasáže a následná gastroenteroanastomosa zároveň s derivací žlučových cest T drénem se dostává do pozadí s ohledem na rozsah výkonu, často u polymorbidních pacientů. Zajištění žlučových cest lze sanovat endoskopicky stentem a gastroentroanastomosu lze vytvořit endoskopicky se založením nasojejunální sondy pro nutrici.
Určité nejasnosti mohou panovat při instrumentacích s možností úniku žluči, nebo vzduchu, do volné dutiny břišní. Jedná se zejména o cholecysto-duodenoanastomosu jako sanaci zánětlivě postiženého žlučníku a hepatiko-gastroanastomosu při zajištění drenáže biliárního kmene, případně komunikace mezi vlastním luminem zažívacího traktu (gastro-entero, entero-entero anastomosu). Volný vzduch vzniká periprocedurálně a není hodnocen jako známka komplikace. Únik žluče přes vytvořenou komunikaci (nejčastěji samoexpandibilním metalickým stentem-SEMS či lumen apozičním metalickým stentem-LAMS) se projeví postupným narůstáním zánětlivých parametrů, elevací degradačních produktů žluče, přibývající volnou tekutinou v dutině břišní a progresí klinického nálezu. Nelze ani opomenout možnost postupujícího zánětu stěny žlučníku i přes suficientní drenáž, který může vyústit v gangrenózní cholecystitidu.
Závěrem lze konstatovat, že zkušený endoskopista může nabídnout pacientovi řešení komplikací výše uvedených výkonů v poměrně široké míře. Chirurgický zákrok je ve většině případů jako ultimum refugium. Na našem oddělení je většina pacientů hospitalizována na lůžku Chirurgického oddělení a zpětnou vazbu intervenujícího endoskopisty považujeme z medicínského, ale i forenzního hlediska za velmi důležitou.

Abstrakt
Úvod
Syndrom diabetické nohy (SDN) postihuje až čtvrtinu pacientů s diabetem, jejichž incidence v každoročně roste. Diagnostikou a léčbou SDN se v ideálním případě zabývají multidisciplinární centra, nicméně v praxi zejména na periferii je primární záchyt pacienta se SDN na chirurgii. Mezi nejzávažnější komplikací SDN je infekce, které pacienta přivedou do nemocnice. Většinou se jedná o pacienty v septickém stavu s pokročilým lokálním nálezem, často nevyšetřené s dekompenzací chronických nemocí.
Cílem
Cílem je předejít ztrátě končetiny. Nejzávažnější komplikací SDN je foot attack, infekce měkkých tkání s vysokým rizikem kompartment syndromu. Následuje akutní osteomyelitida a akutní Charcotova osteoartropatie. Foot attack a akutní osteomyelitida patří primárně do rukou chirurga. Cílem má být sanace infekčního ložiska, podání antibiotik a offloading (odlehčovaní). Je nezbytné zaměřit se i na faktory, které zhoršují prognózu, především k vyloučení podílu ischemie, která je přítomná u více jak poloviny pacientů.
Metodika a výsledky
Chirurgickým řešením má být etapovité ošetření. V primární fázi jde o drenáž infekčních ložisek a debridement. Chirurg se musí zaměřit na penetrace do hlubokých struktur (fascie, šlachy, kost), přítomnost flegmóny, lymfangoitidy, retence, otoku a gangrény. Cílem primárního ošetření při akutním SDN nemá být definitivní ošetření, ale zamezení další progrese postižení a tím sanace končetiny, a tedy snaha o co nejméně radikální zákrok. Na místě je kromě drenáže, také incize a discize k zamezení kompartment syndromu. Následuje případná revaskularizace a kompenzace celkového stavu pacienta, včetně dostatečné nutriční podpory.
V dalším kroku, po zklidnění lokálního nálezu má být definitivní ošetření a nastartování hojení. Po zklidnění akutního SDN nastupují rekonstrukční výkony, resekce osteomyelitických ložisek, nízké amputace, nebo mnohdy postačuje jen nekrektomie a ponechání ran k hojení per secundam.


Závěr
Akutní SDN, jako nejzávažnější komplikace, v terapii vyžaduje rozvahu a nastavení pečlivého terapeutického plánu a etapovité ošetřování pacienta. Dostatečná radikalita jde ruku v ruce se zásadou „někdy méně je více”. V neposlední řadě je nutná mezioborová spolupráce (chirurg, diabetolog, angiolog, ortoped…) a samotná spolupráce pacienta.

Úvod

Abdominální katastrofu lze definovat jako kombinaci ztráty délky funkčního tenkého střeva, přítomnosti střevní píštěle v terénu komplikované operační rány nebo defektu břišní stěny. Břišní katastrofa vzniká až v 80 % případů v důsledku závažné nitrobřišní sepse. Vyvolávající příčinou jsou nejčastěji akutní nekrotizující pankreatitida, perforace orgánů trávicí trubice anebo léze pankreatobiliárního systému. Nezřídka je abdominální katastrofa výsledkem závažných komplikací chirurgických výkonů – selhání anastomóz, nepoznaného iatrogenního poranění střeva apod. Minoritní skupinou nemocných s břišní katastrofou jsou pacienti s nitrobřišním, často vícečetným poraněním v důsledku tupého nebo pronikajícího poranění břicha. Četnou příčinou enterokutánních píštělí je technicky nesprávně provedená nebo i chybně indikovaná metoda ošetřování open abdomen.


Cíle

Rekonstrukční léčba břišních katastrof vyžaduje dlouhodobou a komplexní nutriční, metabolickou, rehabilitační i radiologickou přípravu. Stejně významné je i pečlivé plánování vlastního chirurgického výkonu s řešením možných pooperačních komplikací. Práce evaluuje konsekutivní výsledky komplexní péče o nemocné s abdominální katastrofou v rámci jednoho centra.

Metodika

Byla provedena analýza výsledků multioborové péče o pacienty s břišní katastrofou v nadregionálním centru Fakultní nemocnice Hradec Králové, hospitalizovaných v letech 2022-2023. Hodnoceny byly zejména příčiny abdominální katastrofy, doba hospitalizace a pooperační komplikace.



Výsledky

V období let 2022-2023 bylo na III. interní metabolicko-gerontologické klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové (FNHK) hospitalizováno celkem 52 pacientů, kteří splňovali kritéria diagnózy břišní katastrofy. U 32 nemocných došlo při dlouhodobé parentální výživě a lokální intezivní péči o břišní defekty ke spontánnímu zhojení entero- nebo kolokutánních píštělí včetně dohojení defektu břišní stěny. 20 pacientů absolvovalo rekonstrukční chirurgický výkon. Operace byla provedena na chirurgické klinice FNHK. Ve dvou případech došlo k rozpadu anastomózy s nutností reoperace se založením stomie, resp. zhojením do nové enterokutánní píštěle. Sedm nemocných mělo sekundárně se hojící laparotomii, u 3 byla nutná perkutánní intervence k evakuaci intraabdominální kolekce. Jeden pacient zemřel na časný pooperační septický šok. Průměrná doba hospitalizace byla 86 dní (32-191 dní).


Závěr

Péče o pacienty s břišní katastrofou musí být interdisciplinární a vzhledem k dlouhodobému a komplexnímu charakteru léčby má být směřována na pracoviště, které mají s léčbou břišních katastrof zkušenosti. Cílem je převedení pacienta do ambulantního sledování a zejména návrat do aktivního života.