Úvod: Nemocní s dlouhou anamnézou nespecifického střevního zánětu mají 2 až 3krát vyšší riziko rozvoje kolorektálního karcinomu (KRK) než běžná populace. Riziko KRK začíná kolem 7. roku od stanovení diagnózy a dále roste lineárně. Kumulativní riziko vzniku KRK u ulcerózní kolitidy (UC) je 18 % a u Crohnovy nemoci (CN) 8,3 % po 30 letech trvání nemoci. V patofyziologii se uplatňuje chronický zánět, který vede k abnormální epiteliální proliferaci a genetické mutaci. U všech pacientů s IBD tračníku by měla být zahájena dispenzární kolonoskopie 8 až 10 let od stanovení diagnózy. V rámci dispenzarizace je doporučena klasická chromoendoskopie.
Cíl: Management dysplastických lézí u kolonického IBD je komplexní a záleží na tom, zda je léze viditelná, na morfologické klasifikaci endoskopie a histologii. Jednoduché polypoidní léze mohou být odstraněny standardní technikou polypektomie, ploché nepolypoidní léze pak vyžadují pokročilé endoskopické techniky zahrnující endoskopickou mukozální resekci, endoskopickou submukozální resekci nebo en-blok resekci. High grade dysplázie (HGD), multifokální dysplázie a invazivní karcinom představují absolutní indikaci k chirurgickému řešení.
Metodika: Laparoskopický přístup u pacientů s nespecifickými střevními záněty (IBD) se v posledních dvou dekádách stal standardem a je námi preferován. Pro nález HGD nebo KRK v terénu CN jsme dosud provedli laparoskopicky 28 subtotálních kolektomií a u UC 6 proktokolektomií s terminální ileostomií a 15 proktokolektomií s ileopouchanální anastomózou (IPAA).
Výsledky: Medián obnovení střevní pasáže po operaci u CN byl 3 dny a medián hospitalizace 5 dní. Insuficienci IPAA jsme zaznamenali v 1 případě a podařilo se ji zvládnout aplikací endosponge se zachováním pouche.
Závěr: CN a UC jsou asociovány s rizikem KRK. Laparoskopický přístup je v současné době favorizován s ohledem na nízké procento komplikací a dobré krátko- i dlouhodobé výsledky.

Podpořeno MO1012.

Úvod:
Adenokarcinom ileostomie je velmi vzácnou komplikací. V literatuře bylo publikováno pouze 57 případů jako kasuistická sdělení. Jednalo se o pacienty převážně s ulcerózní kolitidou nebo v menším počtu FAP. Průměrná publikovaná doba od vytvoření stomie do vzniku karcinomu je 30let (3-51 let). Onemocnění může být zpočátku zaměněno za pyoderma gangraenosum v oblasti stomie. Etiologie vzniku není známá, ale je předpoklad vzniku na podkladě chronického dráždění, který má za následek metaplastické změny sliznice a následný rozvoj karcinomu.
Kazuistika:
40-ti letá pacientka před 16-ti lety absolvovala akutní kolektomii s terminální ileostomií pro pro profúzní krvácení při selhání medikamentózní terapie UC, která potvrzena i histologicky z resekátu. Pooperačně rozvoj těžké stresové podvýživy, která postupně restituována. Slizniční hojení pahýlu rekta neuspokojivé, pacientka odmítá obnovení kontinuity ve smyslu ileálního pouche s IPAA. Před 8 lety pacientce z výše uvedených důvodů provedena proktektomie s ponecháním ileostomie jako definitivní řešení v rámci prevence rozvoje KRK v pahýlu rekta. Histologicky verifikována ulcerózní kolitida bez nálezu malignity. Pacientka dále sledována v nutriční poradně a ve stomické poradně v místě bydliště. Dostavila se pro několik měsíců narůstající rezistenci v oblasti ileostomie. Byla odebrána biopsie s nálezem struktur invazivně se šířícího středně až dobře diferencovaného CDX2 pozitivního adenokarcinomu . Klinicky nález 3x4cm velké polypoidní rezistence při ústí ileostomie, která volně průchodná pro prst. Na provedením CT břicha nález měkkotkáňové léze přisedající na kůži v místě ileostomie. Drobné LU v místě defektu břišní stěny, bez známek generalizace. Po projednání na multioborovém semináři doplněno PET MR trupu, kde patologicky zvýšená aktivita v exofytickém útvaru navazujícím na ústí ileostomie povrchově. Dále nález neostře ohraničeného 14mm infiltrátu v laterální břišní stěně navazující na m. obliqus externus abdominis- pravděpodobně v rámci lymfatické diseminace. Provedena radikální resekce stomie a ilea včetně přilehlého mesenteria až do dutiny břišní s excizí okolní kůže. Současně transpozice terminální ileostomie doleva. Pooperační průběh klidný. Histologicky se jedná o adenokarcinom intestinálního typu G1 infiltrující svalovinu střeva a přilehlou dermis. CRM negativní, bez přítomně angioinvaze či perineurálního šíření. 2 lymfatické uzliny odpovídající aktivitě z PET MRI pouze s reaktivní lymfadenopathií. Nyní pacientka v onkologické dispenzarizaci.
Závěr:
Pacienti, lékaři a stomické sestry by měli být s touto komplikací obeznámeni. Kožní komplikace jako dermatitida, psoriáza a pyoderma gangreanosum jsou častou komplikací v okolí stomie. V případě, že nedochází k vymizení kožních příznaků po zavedení lokální terapie je nutné provedení odběru biopsie. V případě ověření diagnozy adenokarcinomu je metodou léčby chirurgická radikální resekce stomie a její transpozice.

Úvod

Perianální forma Crohnovy choroby (PACN) se vyskytuje u cca 30-50 % nemocných. Asi 5-10 % nemocných má projevy PACN měsíce až roky před vznikem luminálního postižení. Průběh a morfologie perianálního onemocnění v některých případech zpočátku neodpovídá možné IBD etiologii. Naproti tomu u některých pacientů vzniká primárně závažné progredující abscedující a fistulující perianální postižení. Taková situace vyžaduje opakované chirurgické revize a drenáže v celkové anestezii. I přes progresivně se chovající perianální chorobu není až u 5 % pacientů nalezena žádná luminální aktivita ani laboratorní známky svědčící pro IBD etiologii.

Cíle
Stanovení metodického postupu k diagnostice a léčbě izolované progresivní perianální Crohnovy choroby.

Metodika

V rámci IBD centra Fakultní nemocnice Hradec Králové byly referováni a léčeni pacienti s izolovanou progresivní perianální fistulující chorobou. Abscesy a píštěle u nich byly opakovaně sanovány se zavedením vícečetných seton drenáží. U nemocných byly provedeny standardní diagnostické metody – pankoloskopie, endorektální sonografie, MRI anorekta, MRI enterografie a byly vyšetřeny hladiny serologických markerů a fekálního kalprotektinu. V případě zcela negativních nebo hraničních výsledků byla u některých doplněna i kapslová enteroskopie. I při neprokázání luminální aktivity byla při závažném perianálním postižení stanovena diagnóza per exclusionem jako izolovaná těžká PACN. U těchto nemocných byla proto zahájena biologická terapie. Pacienti jsou dispenzarizováni v IBD centru FNHK a u IBD erudovaných chirurgů. Aktivita choroby byla hodnocena pomocí škály Perianal Disease Activity Index (PDAI), hodnocen byl i počet operačních intervencí a fistulových traktů.

Výsledky

V rámci IBD centra FNHK bylo v letech 2023-2024 indikováno k biologické léčbě pro izolovanou komplexní a progredující perianální píštěle celkem 5 pacientů, u kterých nebyla prokázána luminální IBD aktivita. Průměrný počet revizních operací s drenáží byl 5 (medián 4,5). Počet zavedených seton drénů se pohyboval mezi 5-11. Primárním podaným biologikem byl infliximab nebo adalimumab. V případě jejich selhání byla v druhé linii zahájena léčba ustekinumabem. U čtyř nemocných došlo k výraznému klinickému zlepšení choroby, které umožnilo redukci vedlejších traktů odstraněním seton drénů a/nebo provedením minimálních chirurgických výkonů (discize, limitované excize) a nakonec byl hlavní trakt eradikován technikou mukozálního laloku nebo ligací intersfinkterického traktu (LIFT), resp laserovou operací. Zbylí 2 pacienti mají dosud stacionární chorobu, se seton drény, ale bez další progrese. Průměrná vstupní hodnota PDAI byla 11,7 (medián 11,5), po dosažení farmakologické i chirurgické remise, je průměr PDAI 3 (medián 3).

Závěr

Netypicky probíhající progresivní perianální inflamace s abscesy a píštělemi, s nutností opakovaných revizí a drenáží, nutí pomýšlet na možný nespecifický střevní zánět. Pokud není jednoznačně prokázána standardními diagnostickými metodami IBD, etiologie, je nutné uvažovat nad izolovanou formou PACN. Včasné zahájení biologické léčby současně s precizní chirurgickou péčí vede k zastavení progrese onemocnění, zklidnění lokálního nálezu a v konečném důsledku k možnosti chirurgické eradikace onemocnění.