1. Úvod
Historie robotické chirurgie v České republice se píše od roku 2005. Prvním centrem robotické chirurgie bylo centrum Nemocnice Na Homolce se systémem Da Vinci Standart. Postupně se této technika rozšířila do celkem 25 center . V původní převaze robotické urologie začíná prosazovat robotické chirurgie a to nejen chirurgií pro kacinom rekta, ale i v dalších oblastech.
Metodika:
Sber dat byl prováděn osobním šetřením v jednotlivývh centrech, mezi jednotlivými operatéry , z vlastní přednáškové činnosti a z dokumentace fy Intuitive a fy Synektik.

Diskuze :
Prvních 7 center vzniklo v rozmezí roků 2005-2009. Slo o Nemocnici na Homolce, ÚVN Praha , FN USA Brno, Nemocnice Mostiště, KZa.s Ústí nad Labem, Nemocnice Nový Jičín a FN Olomouc . Vyjma Nemocnici v Mostišti, se chirurgie věnovala zejména chirurgii pro karcinom rekta, jako jedinému hrazenému výkonu, částečnou vyjímkou bylo FN USA, kde byla věnována pozornost nezhoubným onemocněním rekta a Nemocnice na Homolce, kde byla výrazná cévní chirurgie. Další vlna nových center byla mezi roky 2016 a 2018. Tedy vznikla Centra v FN Hradec Králové, FN Motol a MOÚ Brno. Následně ve 20 letech následovala centra v KN České Budějovice, FN Plzeň, FN Ostrava, KN Liberec, restart FN Olomouc, restart FN USA Brno, KN Pardubice, Kn Zlín, Kn Jihlava. Nemocnice Havířov, FTN Praha FNKV Praha. Ve výsledku 21 center, s 5 systémy, kdy Některé z center používají dva systémy. Původní zaměření na operativu rekta a získání operačního času pak umožnilo rozšíření operativy na volné kolon a benigní diagnozy. Sice stále v ČR dominuje urologie což je dán18 hrazenými výkony, ale chirurgie se začíná přibližovat světovému trendu a počty operací mimo rektum se zvyšují. Dalším podsttaným jevem je změna filozofie k treninku na jednodušších diagnozách směrem k náročnějším , což vede k potřebě rozšíření robotické chirurgie do další, nejen universitních pracovišť, což dokumentuje snaha nemocnic jako je Kolín, Hořovice, atd.

Závěr:
Je jednoznačné a z vývoje ve světě se ukázalo, že robotická chirurgie není slepé cesta, ale plně hodnotná větev chirurgie, která má velké výhody jak pro pacienty pak pro chirurgy a vede v minimálně srovnatelným operačním výsledkům ve všech jejích oblastech. Otázka ceny je jen otázka času, kdy bude efinitivně pochopoeno, že není zcela podstatní, ale naopak schopnost nemocnice poskytnou robotickou operativu je zásadním klíčem k udržení pacientů a odborného personálu a tím k ekonomickému přežití v budoucnosti. A další systém Da Vinci, který se chystá tyto přednosti ještě zdůrazní.

Úvod
Miniinvazivní chirurgie představuje standardní přístup v onkochirurgii, avšak její širší implementace může být limitována technickou náročností, dlouhou křivkou učení a potřebou velkého objemu výkonů na jednoho chirurga. Instalace robotického systému na chirurgické klinice umožňuje rozšíření spektra miniinvazivních výkonů a překlenutím uvedených problémů představuje potenciál pro zlepšení výsledků onkochirurgické péče. Cílem této studie je analyzovat změny, které se odehrály během prvního roku po instalaci robotického systému, ve srovnání s rokem před zavedením robotické chirurgie.
Cíle
Primárním cílem je zhodnotit dopad robotického systému na podíl miniinvazivně provedených intraabdominálních onkochirurgických výkonů, míru konverzí na otevřenou operaci, délku hospitalizace a výskyt ranných infekcí (SSI). Sekundárním cílem je identifikace dalších faktorů ovlivňujících efektivitu implementace robotické chirurgie.
Metodika
Retrospektivní kohortová studie porovnávající data z jednoho roku před instalací robotického systému a prvního roku po jeho zavedení. Byly analyzovány všechny intraabdominální onkochirurgické výkony provedené na klinice. Hodnocené parametry zahrnovaly procentuální podíl miniinvazivních výkonů, míru konverzí, délku hospitalizace a incidenci SSI.
Výsledky
První rok po instalaci robotického systému bolo operováno v průměru 7 pacientů měsíčně v 6 operačních dnech, dvěma konzolovými chirurgy (kolorektální chirurgie, resekce jater, distální pankreatektomie, resekce duodena, exstirpace retroperitoneálních tumorů a uzlin). Po instalaci robotického systému došlo k významnému nárůstu podílu miniinvazivně provedených výkonů (z 15 % na 45 %, p<0,05). Míra konverzí se snížila z 9 % na 4 % (p<0,05), přičemž míra konverze robotických výkonů byla 1.9%. Medián délky hospitalizace všech onkochirurgických výkonů se snížil z 9,2 na 6,8 dne (p<0,05). Výskyt SSI klesl z 22 % na 13 % (p<0,05).
Závěr
Instalace robotického systému vedla k významnému zvýšení podílu miniinvazivních onkochirurgických výkonů (zejména kolorektálních), poklesu míry konverzí, zkrácení hospitalizace a snížení výskytu SSI. Již v prvním roce po instalaci robotického systému byl využit téměř k limitu jeho kapacity. Další rozvoj robotické onkochirurgie (hlavně HPB) naráží na kapacitu jednoho systému sdíleného 4 chirurgickými obory.

V současnosti jsme svědky exponenciálního rozvoje robotické chirurgie ve světě i v ČR. Ve srovnání s tradiční laparoskopií má robotická chirurgie zjevné technické výhody i lepší efektivitu. Rutinní výkony všeobecné chirurgie - chirurgie kýl, antirefluxní chirurgie a cholecystektomie patří v současnosti ve Spojených státech Amerických mezi nejvíce zastoupené robotické výkony.
Součástí curricula tréninku rezidentů všeobecné chirurgie se čím dál více stávají robotické operace.

Jaká je situace v České republice?
Máme systémovou kapacitu pro neonkologické pacienty?
Nastal čas pro elektivní herniologický program?
Můžeme zpřístupnit robotické výkony pro chirurgické rezidenty?

Robotická chirurgie se stává stále běžnější součástí moderní medicíny, včetně náročných operací
jater, slinivky břišní a žlučových cest. Při současném rozmachu HPB chirurgie je klíčové stanovit kritéria pro centra provádějící robotické operace. Kromě finančních a technických aspektů je nutné zohlednit především zkušenosti chirurgického týmu a dostatečný objem provedených výkonů. Jaké konkrétní požadavky by měla splňovat centra, aby mohly efektivně využívat potenciál robotické chirurgie?

Minimální roční objem resekčních výkonů na pankreatu.

Mezinárodní guidelines (1,2) doporučují pro centra provádějící miniinvazivní operace pankreatu minimální roční objem 20 robotických duodenopankreatektomií. Zkušenosti z jiných zemí, kde je robotický program plně implementován ukazují, že robotická chirurgie může být použita u přibližně poloviny všech operací v HPB chirurgii (3,4). V České republice je až 13 pracovišť označeno jako “high volume center” (3), ale jen pár z nich je schopno naplnit současné mezinárodní požadavky pro robotickou operativu. Úspěšná implementace rototických operací v HPB chirurgii dle současných zkušeností vyžaduje, aby v daném centru bylo provedeno ročně alespoň 40 duodenopankreatektomií .

Minimální roční objem resekčních výkonů jater a žlučových cest.

Pozitivní korelace mezi objemem výkonů a kvalitou výsledků je v hepatobiliární chirurgii dobře známa (6,7). Centra provádějící více než 50 jaterních resekcí ročně mají nejen lepší výsledky, ale i větší potenciál pro úspěšné zavedení robotické chirurgie. Lze předpokladát, že při plné implementaci bude v současnosti minimálně polovina výkonů provedena roboticky (3,4).

Závěr:

Závěrem lze konstatovat, že pro úspěšné zavedení a dlouhodobé udržování robotické HPB chirurgie je klíčové splnění stanovených kritérií týkajících se objemu výkonů. Minimální roční objem výkonů pro jednoho konzolového chirurga je 40. Stanovené požadavky na objem výkonů nejsou pouze doporučením, ale nezbytností pro zajištění kvalitní a bezpečné péče. Soustředění robotických výkonů do center s dostatečným objemem je základem pro efektivní využití této moderní technologie.

Literatura

1. Asbun HJ, et al. International Study Group on Minimally Invasive Pancreas Surgery (I-MIPS). The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Ann Surg. 2020 Jan;271(1):1-14. doi: 10.1097/SLA.0000000000003590. PMID: 31567509.

2. Abu Hilal M, et al. The Brescia Internationally Validated European Guidelines on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (EGUMIPS). Ann Surg. 2024 Jan 1;279(1):45-57. doi: 10.1097/SLA.0000000000006006. Epub 2023 Jul 14. PMID: 37450702.

3. Emmen AMLH, et al. Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections. Surg Endosc. 2023 Apr;37(4):2659-2672. doi: 10.1007/s00464-022-09735-4. PMID: 36401105.

4. McCarron FN, et al. Current progress in robotic hepatobiliary and pancreatic surgery at a high-volume center. Ann Gastroenterol Surg. 2023 Sep 6;7(6):863-870. doi: 10.1002/ags3.12737. PMID: 37927925.

5. Loveček M, a spol. Minimally-invasive pancreatic surgery in high volume centers in the Czech Republic - current status and possible implementations. Rozhl Chir. 2023;102(11):416-421. English. doi: 10.33699/PIS.2023.102.11.416-421. PMID: 38290817.

6. Koh YX, et al. The impact of hospital volume on liver resection: A systematic review and Bayesian network meta-analysis. Surgery. 2024 Feb;175(2):393-403. doi: 10.1016/j.surg.2023.10.034. Epub 2023 Dec 4. PMID: 38052675.

7. Franchi E, et al. Effects of volume on outcome in hepatobiliary surgery: a review with guidelines proposal. Glob Health Med. 2020 Oct 31;2(5):292-297. doi: 10.35772/ghm.2020.01013. PMID: 33330823.

Úvod
Robotická pankreatická chirurgie zaznamenala v posledních letech významný pokrok a představuje efektivní alternativu k laparoskopickým i otevřeným výkonům. Ve specifických indikacích přináší robotická chirurgie řadu benefitů. Přes intenzivní rozvoj robotických operačních technik jsou i robotické pankreatické operace spojeny s nezanedbatelnou morbiditou a letalitou. Pro provedení bezpečného a radikálního výkonu je zásadní optimalizovat perioperační nastavení a standardizovat technické postupy, mimo jiné i zavedení pracovních portů. V současné době je uplatňován univerzální přístup zavedení portů založený na technických doporučeních bez ohledu na anatomickou a antropometrickou variabilitu.

Cíle
Tato studie individuálně hodnotí anatomickou a antropometrickou variabilitu pacientů s cílem určit, zda je univerzální přístup k zavedení robotických portů vhodný pro robotické pankreatické operace, a to v souladu s platnými technickými zásadami perioperačního nastavení robotického systému.

Metodika
Byla provedena retrospektivní analýza 102 vyšetření pomocí kontrastní počítačové tomografie v arteriální fázi a v koronárním řezu, vztažených k povrchu těla. Byly změřeny vzdálenosti respektující klíčovou anatomické cíle pro dané robotické výkony: (1) mezi pupkem a počátkem gastroduodenální tepny, (2) mezi pupkem a místem prvního kontakty gastroduodenální tepny se slinivkou břišní, (3) mezi mečovitým výběžkem sterna a výše zmíněnými cílovými body a (4) mezi odstupem truncus coeliacus z břišní aorty a pupkem nebo mečovitým výběžkem. Změřeny byly rovněž antropometrické charakteristiky pacientů, a to šířka trupu a vzdálenost mezi mečovitým výběžkem sterna a horním okrajem stydké kosti. Výsledky byly hodnoceny v korelaci se standardním perioperačním nastavením robotického systému a polohováním pacienta.

Výsledky
Analýza prokázala, že doporučené univerzální rozmístění robotických portů (100–200 mm od pupku) bylo pro podstatnou část pacientů nevhodné: 24 % pro odstup gastroduodenální tepny, 45 % pro bod styku gastroduodenální tepny a pankreatu jako stanovené klíčové anatomické body u robotické pankreatoduodenektomie a 9 % pro odstup truncus coeliacus z břišní aorty u robotické distální pankreatektomie. Tyto výsledky potvrzují nezanedbatelný význam anatomické a antropometrické variability pacientů. Rozmístění robotických portů by proto mělo být individualizované s ohledem na výše zmíněné charakteristiky.

Závěr
Důsledná předoperační příprava a rozmístění portů dle individuálních anatomických variací zlepšuje prostor pro bezpečný a efektivní pohyb robotického instrumentária v dutině břišní, komfort operatéra a tím i výsledek operačního výkonu. Personalizovaný přístup je vhodný pro složité operační výkony jako robotická pankreatoduodenektomie a distální pankreatektomie. Dle našich zkušeností lze individuálním přístupem snížit riziko konverze.

Robotická chirurgie je rychle se rozvíjející metoda mini-invazivní chirurgie, která se v posledních letech promptně rozvíjí i v oblasti chirurgie jater. Nabízí zvýšenou přesnost, vizualizaci a minimalizuje invazivitu otevřených technik. Proti laparoskopii umožňuje přesnější manipulaci, potenciálně širší škálu operačních výkonů a větší komfort operatéra i asistenta.
Ve své prezentaci analyzujeme naše první zkušenosti s robotickou chirurgii jater, výsledky prvních 20 resekci na systému da Vinci Xi, které byly provedené pro benigní i maligní diagnózy včetně metastáz kolorektálního karcinomu, HCC a karcinomu žlučníku. Společně s robotickými výkony jsme začali používat rutinně ICG, převážně k vizualizaci samotného tumoru. V daném souboru pacientů došlo ke snížení krevních ztrát, snížení délky hospitalizace, snížení počtu biliárních leaků i počtu SSI.
V přednášce analyzujeme naše první zkušenosti včetně zhodnocení úskalí v zavádění dané metody.

Úvod
Minimálně invazivní přístupy v hrudní chirurgii, jako jsou uniportální videoasistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) a roboticky asistovaná torakoskopická chirurgie (RATS), přinesly výrazné zlepšení pooperačního průběhu ve srovnání s tradiční torakotomií. Zatímco uniportální VATS využívá jediného vstupu, RATS vyžaduje zavedení pěti portů o průměru až 12 mm. Přestože RATS poskytuje lepší vizualizaci a přesnější disekci, použití většího počtu širších vstupů může být spojeno s výraznější pooperační bolestí.
Cíl
Cílem studie bylo porovnat intenzitu pooperační bolesti a kvalitu života pacientů po plicní resekci pro karcinom, provedené metodou RATS a uniportální VATS.
Metodika
Do prospektivní studie provedené ve Fakultní nemocnici Ostrava bylo zařazeno 140 pacientů, z nichž 70 podstoupilo plicní resekci metodou RATS a 70 metodou uniportální VATS. Hodnocení zahrnovalo standardizované měření intenzity bolesti, spotřeby analgetik a kvality života v časném pooperačním období.
Výsledky
Analýza výsledků ukázala, že ve skupině RATS bylo nejen statisticky významně vyšší skóre bolesti (p=0,0001), ale i horší hodnoty ostatních parametrů popisujících kvalitu bolesti a života pacientů.
Závěr
Výsledky studie jednoznačně zdůrazňují nutnost optimalizace perioperační analgezie včetně bezpodmínečné implementace regionálních analgetických technik, které mohou zásadně zlepšit pooperační komfort pacientů podstupujících robotickou plicní resekci.

Úvod: Roboticky asistovaná gastrektomie (RG) je evolucí laparoskopických výkonů, kdy kombinuje prvky z otevřených operačních technik s výhodami miniinvazivního přístupu. Ve srovnání s tradiční laparoskopií má robotická chirurgie zjevné technické výhody a lepší efektivitu. Přestože se v posledních dvou dekádách stala RG celosvětově široce používanou chirurgickou metodou v léčbě karcinomu žaludku, v České republice je RG využívána vzácně.
Pacienti a metoda: Prospektivní observační studie konsekutivní kohorty nemocných operovaných robotickým systémem Intuitive da Vinci Xi mezi listopadem 2021 a říjnem 2024, u kterých byla provedená robotická gastrektomie s D2 lymfadenektomií pro adenokarcinom žaludku. Primárním cílem bylo sledování intraoperační výsledků (čas výkonu, krevní ztráta, konverze, intraoperační komplikace), pooperačních komplikací hodnocených dle Clavien-Dindo klasifikace (≥ IIIA) a kvalitativních hodnocení výkonu (počet odstraněných a pozitivních lymfatických uzlin v jednotlivých lokalitách, softwarové hodnocení efektivní doby operování, vizuální hodnocení kvality lymfadenektomie). Dále byly sledovány onkologické výsledky-přežití bez známek recidivy (PFS) a nádorově specifické přežití (DSS). Pacienti byli sledováni běžným způsobem, první dva roky v tříměsíčních intervalech, dále pak každého půl roku. K odhadu přežití byla použita Kaplan-Meierova metoda.
Výsledky: Zařazeno a hodnoceno bylo celkem 30 operovaných pacientů (22 mužů a 8 žen, průměrný věk 62 let). Průměrná doba výkonu dosahovala 352 minut (150-555 minut). Medián krevní ztráty byl 22 ml (0-150 ml). Všechny výkony byly dokončené roboticky (0 konverzí). Průměrná doba na JIP byla 3 dny, medián doby hospitalizace činil 7,5 dne. Komplikace se vyskytly u 4 pacientů (morbidita 13 %, 30denní letalita 3 %). Ve stadiu I karcinomu žaludku byli 2 pacienti (7 %), 8 nemocných (27 %) bylo zařazeno do stádia II a 20 nemocných (66 %) mělo pokročilou chorobu ve stadiu III. 87 % pacientů absolvovalo perioperační chemoterapii v režimu FLOT. U dvou primárně resekovaných nemocných s diskrepancí předoperačního stagingu bylo přistoupeno k pooperační adjuvantní chemoterapii (XELOX). 28 pacientů je pooperačně sledovaných, průměrná doba sledování činila 25,2 měsíce. U 3 pacientů došlo k relapsu choroby s generalizací a probíhá paliativní chemoterapie (36, 23 a 20 měsíců po provedené operaci).
Závěr: Roboticky asistované operační postupy v léčbě karcinomu žaludku prokázaly chirurgickou i onkologickou bezpečnost a zároveň je jejich využití možné i v případech lokoregionálně pokročilého onemocnění v rámci systému multimodální léčby.

Úvod:

Ezofagektomie je vysoce invazivní chirurgický výkon spojený se značnou morbiditou a mortalitou. Díky technologickému pokroku se chirurgické přístupy postupně stávají méně invazivními, přičemž došlo k přechodu od otevřené ezofagektomie k hybridní minimálně invazivní ezofagektomii (hMIE) a následně k roboticky asistované minimálně invazivní ezofagektomii (RAMIE).


Cíl:

Cílem této studie je porovnání krátkodobých perioperačních a histopatologických výsledků u pacientů, kteří podstoupili transtorakální hMIE a RAMIE s hrudní ezofagogastroanastomózou pro karcinom jícnu.


Metodika:

V retrospektivní studii byla analyzována data z prospektivně vedené databáze pacientů, kteří podstoupili hMIE nebo RAMIE v letech 2022–2024.


Výsledky:

Celkem bylo do studie zařazeno 153 pacientů, z toho 52 (34 %) podstoupilo RAMIE a 101 (66 %) hMIE. Obě skupiny byly demograficky srovnatelné (věk: RAMIE 65 let vs. hMIE 66 let; BMI: RAMIE 27 [18–35] vs. hMIE 26 [18–41]). RAMIE byla spojena s delší operační dobou (517 vs. 340 min), nižším výskytem závažných komplikací (≥ Clavien-Dindo III: 23 % vs. 28 %) a nižší 30denní a 90denní mortalitou (0 % vs. 2,0 % a 0 % vs. 5,0 %). Počet odebraných lymfatických uzlin, krevní ztráty a délka hospitalizace se mezi RAMIE a hMIE významně nelišily.


Závěr:

Roboticky asistovaná ezofagektomie představuje další krok ve vývoji minimálně invazivní chirurgie. Navzdory learning curve nebyly výsledky RAMIE inferiorní ve srovnání s hMIE a tento přístup lze považovat za bezpečný.