Jednodenní chirurgie je druh léčebné péče, který se mohutně rozvíjí v celém světě, ale její rozvoj není rovnoměrný, hodně závisí na zdravotní systému příslušného státu. Má řadu výhod proti léčbě v lůžkových zařízeních, především nižší procento nosokomiálních nákaz a je levnější. Aby byly tyto výhody patrné, je třeba dodržet několik zásad, jinak se výhody neprojeví. V režimu JCH nelze provádět všechny operační výkony u všech pacientů, je zde řada omezení, která je nutno dodržet. V prezentaci by jsem se zabýval vhodným spektrem výkonů, podmínkami pro pracoviště, aktuálním stavem úhrad, vhodnými pacienty a další problematikou. V květnu 2024 proběhl celosvětový kongres ambulantní péče lůžkové, který přijal jasná doporučení s kterými vás seznámím.

Cíl sdělení:
Prezentací vlastního souboru operovaných v letech 2009 – 2024 v režimu ambulantní a jednodenní péče na lůžku vyvolat vážnou diskusi PROČ to stále v našich podmínkách není preferovaný typ péče.
Soubor operovaných za 16 let dokazuje, že převážná většina (prakticky všechny) elektivních výkonů je takto proveditelná. Jde o výkony z pohledu anestezie i chirurgie bezpečné, o režim péče rodiči akceptovaný a při volbě – ambulantně nebo za hospitalizace - rodiči upřednostňovaný. Jde o režim péče ekonomický a efektivní. Dvou či vícedenní hospitalizace jsou dnes u takovýchto výkonů jen těžko obhajitelné!
Autor chápe, proč je z pohledu ústavní péče takový režim z mnoha důvodů málo zajímavý (sám je primářem oddělení), ALE je nejvyšší čas začít tento problém systémově řešit v souladu s Tolkienovým „Kde vůle neschází, cesta se nachází“.

Možnosti operativy benigních a maligních onemocnění prsu v režimu jednodenní péče.

Metody ošetření hemoroidů v ambulantní a jednodenní péči:

• Barronova ligace
Jde o ambulantní odstranění hemoroidů, kdy lékař pomocí speciálního nástroje zavede gumičku okolo hemoroidu. Tím znemožní proudění krve do vyhřezlé žíly a dojde tak k jejímu zaškrcení. Podvázané hemoroidy po několika dnech odumřou a společně s gumičkami odpadnou. Zákrok je zcela bezbolestný, můžete při něm ale cítit nepříjemný tlak. Podvázání není vhodné pro lidi, kteří užívají léky na ředění krve. Doplňujeme ozáření zaškrceného hemorhoidálního uzle laserem.

• Sklerotizace - neprovádíme
Tento ambulantní postup je založen na injekční aplikaci účinné látky přímo do hemoroidu. Aplikovaná látka omezí průtok krve ve vyhřezlé žíle a tím se hemoroid výrazně zmenší. Jde o bezbolestnou metodu, která ovšem nemusí být tak spolehlivě účinná jako Barronova ligace, a tak se hodí pro ošetření lehčích forem hemoroidů. Pro ty, kdo užívají léky na ředění krve, nepřináší žádné riziko.

• Koagulace - neprovádíme
Tento typ ambulantního ošetření využívá infračervené světlo nebo extrémní chlad či naopak teplo. Pomocí zvolené metody dojde ke zmenšení hemoroidu a následnému odumření. Koagulační terapii neprovází žádné nebo jen mírné bolesti či tlaky. Není ovšem tak spolehlivá jako Barronova ligace a po jejím využití dochází častěji k relapsům.

• Hemoroidální arteriální ligace (HAL) - neprovádíme
Je ambulantní léčba hemoroidů, která lokalizuje cévy, jež způsobují hemoroidy a pomocí ultrazvuku je uzavírá, tudíž sem znemožní proudění krve. Jde o metodu, která je sice úspěšnější než Barronova ligace, zároveň je ale nákladnější a také bolestivější.

• Hemoroidektomie - neprovádíme
Hemoroidektomie je využívána u rozsáhlých vnějších i vnitřních hemoroidů, které nereagují na žádné ambulantní postupy. Podle náročnosti vyžaduje buď celkovou nebo lokální anestezii a krátkou hospitalizaci. Při zákroku lékař vyřízne hemoroidy s tím, že funkčnost konečníku zůstane zachována. Jako každý jiný chirurgický zákrok i hemoroidektomii provází bolest, citlivost a následná rekonvalescence.

• Staplerová hemoroidopexe neboli Longova metoda
Hemoroidopexe je miniinvazivní chirurgický zákrok, který zpravidla vyžaduje jen lokální, ale někdy i celkovou anestezii. Pomocí speciálního nástroje, stapleru, dojde k odstranění a následnému sešití sliznice konečníku. Oproti hemoroidektomii je zákrok méně bolestivý a rekonvalescence zabere méně času.

• Operace hemoroidů laserem s ultrazvukovou diagnostikou (HeLP – HALO Laser)
HeLP HALO je moderní a neinvazivní metoda k léčbě vnitřních hemoroidů 2. a 3. stupně s použitím ultrazvukové diagnostiky a diodového laseru. Ultrazvukem se vyhledávají tepny zásobující hemoroidální cévní pleteně, které jsou následně uzavřeny a ošetřeny laserem.

Technika ošetření je bezpečná a bezbolestná. Pacient při vyšetření pociťuje pouze tepelný či tlakový vjem. Díky minimální invazivitě výkonu, lze postupně ošetřit hemoroidy v celém obvodu konečníku během jediného sezení.

V našem souboru pacientů jednoznačně preferujeme u hemoroidů stupně č. II Barronovu ligaturu, prolabující hemoroidy st. Č. III a IV řešíme Staplerovou hemorhoidopexí dle Longa v režimu jednodenní hospitalizace.

Refluxní choroba jícnu je civilizační choroba závislá na změně stravování, psychické zátěži i změně celkového stylu života. Její diagnostika není snadná a naprosto nezbytné je rozpoznat pacienty, kde jsou potíže psychické etiologie, zde je indikace k operaci velkou chybou. Řadu vyšetřovacích metod je nutno kombinovat a správně vyhodnotit. Nutné je vždy zkusit všechny konzervativní možnosti léčby a až jako poslední možnost indikovat operační řešení. V některých případech je indikace zřejmá jako u velkých defektů, přidružených komplikacích, Barretově jícnu a samozřejmě při selhání konzervativní léčby. K diskusi je pohled na dlouhodobé užívání PPI a jejich vedlejších účincích. Představím náš soubor a naše výsledky.

Práce se zabývá prediktivní schopností vyšetřovacích metod používaných před antirefluxní operací (jícnová pH metrie a impedance, RTG kontrastní radiogram jícnu a žaludku) ve vztahu k peroperačnímu morfologickému nálezu.

Přínos RTG kontrastního vyšetření je zřejmý, a obecně známý, u vyšetření jícnové impedance není všeobecná shoda na vztahu vyšetřovaných parametrů k morfologickému nálezu. Vysoké hodnoty impedance v určitém úseku jícnu mohou při pečlivém hodnocení varovat před persistující dilatací, naopak trvale nízké hodnoty před funkční stenosou. Máme za to, že znalost těchto poměrů před operací může napomoci v odlišení dysmotilit, poukázat na anatomické změny uložení jícnu v závislosti na velikosti herniace a tím zpřesnit indikaci k antirefluxní operaci.

Retrospektivně bylo hodnoceno 50 pacientů, vyšetřovaných a operovaných pro GERD v období 1/24 - 1/25. Hodnoceny byly parametry vyšetření impedance v úsecích dle impedančních čidel a získané údaje porovnány s údaji měření kýlního vaku na radiogramu a s počtem normovaných stehů při peroperační sutuře hiatu.

Úvod: Až 73% žen a 56% mužů má dle některých zdrojů více či méně vyjádřené potíže s varixy dolních končetin. Prevalence se významně liší dle etnika a značně odlišná data lze pozorovat i v souvislosti se socioekonomickými poměry dané oblasti. Pomineme-li nejtěžší stádia doprovázená již pokročilými trofickými změnami dolních končetin, nejedná se jistě o nikterak závažné onemocnění, což může často tuto problematiku odsouvat na okraj zájmu chirurga.

Dlouhodobě neřešené, či nevhodně řešené varixy dolních končetin však můžou vést ke značným subjektivním steskům pacienta jak ve smyslu somatických potíží, tak i těch psychických.


Cíle: V moderním pojetí léčby varixů by měla dominovat snaha o absenci celkové anestezie, minimalizaci pooperačních bolestí, co nejlepší kosmetický efekt a co možná nejrychlejší návrat do plné kvality života.


Metodika: Povrchový žilní systém dolní končetiny je velmi variabilní část cévního řečiště. Alfou i omegou pro dosažení výše popsaného cíle je dle našich zkušeností řádná diagnostika a s ní související správně indikovaný typ výkonu. Klinické vyšetření, i to nejpečlivěji provedené, není jistě v dnešní době vyšetřením adekvátním a ultrazvukový mapping, prováděný operatérem se stává na řadě pracovišť zlatým standardem.

Vlastní typ výkonu by následně měl být volen až na podkladě dokonalé znalosti morfologie povrchových žil každého pacienta a jeho motivaci k operaci.


Výsledky: Taktika značné individualizace ve výběru typu výkonu, jeho rozsahu a pečlivé edukaci pacienta včetně jeho zapojení do procesu rozhodování o konkrétní metodě zcela objektivně snižuje pooperační morbiditu, délku hospitalizace i subjektivní stesky pacientů po operaci. Samostatnou kapitolou je pak doba rekonvalescence, jež je dána typem zvolené metody.


Závěr: Operace varixů dolních končetin je zpravidla technicky nenáročný výkon. Při nesprávné indikaci, či nešetrném provedení však může pacientovi způsobit výrazné a dlouhodobé subjektivní potíže. Precizní předoperační diagnostika, zkušenost operatéra a významná individualizace při výběru správné metody je cestou k lepším výsledkům. Ačkoliv je klasický stripping s exstirpací varixů stále platným a potřebným článkem ve škále nabízených výkonů, je velmi často vhodné a především možné vydat se cestou daleko méně invazivních metod.

Operace ventrální kýly vždy byla a stále je výzvou pro chirurga. Recidivnost se pohybuje do 9% do 25% dle různých autorů. Prostá sutura defektu zůstala vyhrazená pro defekty do 1-2cm. Uložení siťky onlay patří také minulosti. Otevřená operace s uložením síťky retromuskulárně není vhodná do režimu jednodenní chirurgie pro rozsah operačního výkonu. V režimu JCH využíváme především miniinvazivních metod. Defekty do 3-4cm řešíme metodou PUMP, velké defekty metodou IPOM+, v poslední době i větší defekty s diastasou začínáme řešit metodou eMilos a eTEP. Velký důraz klademe na předoperační přípravu pacienta a implementaci ERAS zásad. Představíme naše soubory a výsledky.