Kazuistické sdělení vysvětluje pojem břišní katastrofy a popisuje průběh onemocnění u polymorbidního (CHOPN, Bypass, polyvalentní alergie) muže 77 let, s anamnézou celoživotního problému defekace a v minulosti po rozšířené levostranné hemikolektomii s transverzorecto anastomózou pro sigmoideovesilkální fistulu a pro zánětlivé komplikace vyvedenou cékostomii. V pozdější době provedenou subtotální kolektomii s ileostomií. V brzké době obnovení kontinuity traktu. V současnosti po provedení plastiky akrétní kýly v jizvě dimitován do domácí péče, avšak pro zhoršení stavu znovu přijat pro ileózní stav s nutností akutní operační revize. Celkem jednadvacet operačních zákroků pro sterkorální odpady z drénů, výměny podtlakové terapie na operačním sále a vyvedením jejunostomie. Stav komplikován nehojícím se laparostomatem s přegranulovaným plastronem střevních kliček. Po endoskopickém vyšetření cestou jejunostomie došlo k vyhřeznutí atmosférických píštělí v laparostomatu, zde centralizace hojného enterálního odpadu až několik litrů za 24 h s nutností jímání do velkoobjemového drenážního sáčku s oknem. Ošetřování v gesci stomických sester. Celková doba hospitalizace 6 měsíců. V kazuistice jsou představeny moderní postupy a materiály k hojení ran v kombinaci se stomickými pomůckami.

Problematika pacientů ze stomiemi se prolíná různými obory, vzhledem k důvodům, proč byla stomie založena, komorbiditám a případným komplikacím v průběhu terapie. Ráda bych představila multioborovou problematiku péče o pacienty se stomiemi na základě zkušeností z našeho pracoviště. Součástí prezentace bude několik krátkých kazuistik, které tuto spolupráci ilustrují.

Klíčová slova: stomie, komplikace stomie, stomická péče, stomická sestra

Také u dětského pacienta se setkáváme s uměle vytvořeným vyústěním střeva na přední stěnu břišní – stomií. V dětském věku se tato problematika týká dětí, které se narodí s vrozenou vývojovou vadou, kdy v průběhu vývoje plodu dojde k různým odchylkám ve vývinu části zažívacího traktu. Nebo se s problematikou stomie můžeme setkat u dětí nezralých, dětí s nízkou porodní hmotností, kdy je zažívací trakt nevyzrálý a může dojít k rozvoji nekrotizující enterokolitidy a zánětu pobřišnice. Tyto situace vyžadují neodkladný chirurgický zákrok se založením stomie. Mezi další závažné stavy, kdy se děti potýkají se stomií jsou cystická onemocnění, úporná zácpa, úrazy. V neposlední řadě musíme zmínit zánětlivá onemocnění střeva (např. Crohnova choroba).

U dětí velmi malých, je snaha o založení stomie dočasné, kdy po zvládnutí kritické doby, dojde k obnovení přirozené kontinuity střevní – jinými slovy k okluzi stomie. U dětí starších je důraz kladen na zvládání a efekt léčby. Zde je pak prognóza závislá na charakteru onemocnění a výsledcích léčby.

Stomická péče je pak součástí komplexní péče prolínající se různými obory. Je nutné mít na paměti, že kůže dítěte je velmi zranitelná, citlivá na změny, na adhezivní materiály. Důležitou roli hraje věk dítěte, typ stomie atd.

V tomto období se často potýkáme s možnými komplikacemi, ať časnými či pozdními (parastomální kýla, macerace z důvodu podtékání, prolaps stomie, otok, krvácení a další). Každá z komplikací je svízelná a vyžaduje individuální přístup a řešení. Pro rodiče pak představuje velký stres a obavy, že situaci nezvládají. Za zmínku stojí, že každou situaci je vhodné řešit se stomickou sestrou, která navrhne adekvátní řešení a postup ošetření.

Cílem kvalitní péče, je nejen spokojený malý pacient, ale také jeho rodiče, nejbližší rodina. Tímto způsobem se snažíme pomoci dětem a rodičům zvládnout jejich náročnou životní situaci.

Abstrakt
Úvod: Abdominální katastrofa je život ohrožující stav, který vyžaduje rychlou diagnostiku a intenzivní léčbu. Mezi závažné důsledky abdominální katastrofy patří následné projevy sepse a možný vznik enterokutánních píštělí. Většina těchto komplikací obvykle vyžaduje opakovanou chirurgickou intervenci, rozšířenou intenzivní a resuscitační péči. I přes zavedení novějších technologií je zatížena rizikem vyšší morbidity a letality.
Popis případu: Formou kazuistiky byl zpracován případ obézní 51leté pacientky, která byla přijata k plánované operaci kýly. V minulosti pacientka po mnohočetných břišních operacích (hysterektomie, operace uskřinuté kýly s kolostomií, následně zanoření stomie). Operační výkon proběhl bez komplikací. V následném pooperačním období došlo k rozvoji sepse. Pacientka byla indikována k operační revizi s nálezem sterkorální peritonitidy. V průběhu hospitalizace došlo k rozvoji enterokutánní píštěle, dehiscenci podkoží a maceraci kůže, hemorhagickému šoku, multiorgánovému selhání. Během procesu uzdravování se do léčby pacientky zapojil multidisciplinární tým – plastický chirurg, metabolický lékař, fyzioterapeuti, psycholog, stomická sestra. Po několika měsíční hospitalizaci byla pacientka propuštěna domů s kontrolovanou píštělí na totální parenterální výživě.
Po 15 měsících byla pacientka přijata na vlastní žádost k obnově kontinuity GIT. Opakovaně byla poučena o vysokém riziku výkonu s rozvojem dalších komplikací. Následné pooperační období bylo bez komplikací a nemocná byla 14. pooperační den propuštěna do domácího prostředí.
Závěr: Naše kazuistika podtrhuje význam multidisciplinární spolupráce mezi lékaři, všeobecnými sestrami, stomickými sestrami a konziliárními specialisty pro optimální péči o pacientku s abdominální katastrofou. Empatický přístup zdravotnického týmu a zapojení rodiny měl významný vliv na uzdravení pacientky, jelikož jejich podpora významně přispěla k její dobré psychické pohodě.

Dehiscence laparotomie je komplikací chirurgického výkonu spočívající v rozestupu/rozpadu operační rány. Může postihovat kůži, podkoží či všechny vrstvy laparotomie.
Příčiny dehiscence laparotomie jsou multifaktoriální, zahrnují například zvýšený nitrobřišní tlak po operaci, neadekvátní výživu, diabetes mellitus, obezitu či kouření.
Možnosti léčby dehiscence laparotomie spočívají v chirurgické resutuře nebo využití metod dočasného uzávěru dutiny břišní. Resutura laparotomie je obvykle indikována v případě možnosti trvalého uzávěru dutiny břišní. Indikací dočasného uzávěru dutiny břišní jsou stavy spojené s nutností opakovaných operačních revizí, nebo v případě technické nemožnosti provedení resutury. Na našem pracovišti využíváme k dočasnému uzávěru dutiny břišní buď kombinovanou obvazovou textilií (COM), nebo podtlakovou terapií.
Dehiscence laparotomie je komplikací, která zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů, prodlužuje dobu hospitalizace a zvyšuje náklady na péči.

Přednáška má dvě části. V první části budete seznámeni s obecným dělením kožních laloků. Jeden z typů bude více představen na konkrétním příkladu - u pacientky se sekundárně hojícím se defektem po fraktuře tibie. Nastíníme předoperační péči, operační výkon a následně se zaměříme na pooperační péči včetně specifik u ošetřování kožního laloku např. monitoring pomocí Doppleru.
Další část přednášky bude o něco pestřejší, a to díky autentickým fotografiím řezných poranění horních končetin. Jelikož se tyto úrazy mohou týkat kohokoliv z nás, řekneme si i základní informace, jak se zachovat při prvotním ošetření amputátu a jak nám při hojení mohou pomoci pijavice.

Problematika ošetřovatelské péče u pacienta s macerací kůže v okolí ileostomie po operaci břišní katastrofy při onemocnění Crohnovo chorobou
Bc. Eliška Chlebúchová
Nemocnice České Budějovice a.s., České Budějovice
Úvod
V této prezentaci se s Vámi chci podělit o zkušenosti s kombinací vlhkého holení a srkavé drenáže při péči o pacienta s komplikovaným průběhem hojení macerace pokožky v okolí ileostomie po operaci břišní katastrofy
Cíle
Zhojení macerace kůže v okolí ileostomie
Metodika
Formou kazuistiky
Kazuistika: Muž *1991, Morbus Crohn v anamnéze, kuřák, zaměstnáním myslivec, habitus v normě, diagnóza Ošetření ileostomie. Pacient přichází pro těžkou maceraci pokožky v okolí ileostomie, která byla vyvedena po operaci břišní katastrofy v září minulého roku. Maceraci o rozsahu 15x15 cm nebylo možné v domácím prostředí ošetřovat. Pacient je přijat na chirurgické oddělení, kde je zvolena kombinace léčky. Vzhledem k nemožnosti použití stomických pomůcek přikračujeme k aplikaci srkavé drenáže a přiložení vlhkého hojení na okolí ileostomie. Během hospitalizace bylo zapotřebí několikrát upravit postup a kombinaci zvolených materiálů pro léčbu pacienta. Vzhledem k tomu, že ileostomie byla od samého začátku vyvedena v záhybu a pod úrovní kůže, agresivní stolice za neustálého vytékání nadále macerovala již ošetřenou pokožku a použití vlhkého hojení postrádalo smysl. Museli jsme zvolit jiný typ léčby a ochrany kůže. Za použití správného materiálu, kterým se nakonec ukázala být mast Šmídenka, srkavé drenáže a dále kombinace enterální a parenterální výživy pro optimální vyživení pacienta s minimálním odpadem do ileostomie, se podařilo macerované okolí ileostomie zcela zhojit. Tato hospitalizace však pro pacienta přináší další pozitiva. Došlo totiž k zanoření ileostomie. Pacient je nyní v rekonvalescenci po výkonu. Díky ošetřovatelské péči o maceraci pokožky v okolí ileostomie bylo možné provést operační výkon bez rizika operace na macerované kůži.
Fotodokumentace popisuje postupný vývoj léčby za použití různých hojivých přípravků společně s aplikací srkavé drenáže.
Výsledky
Kombinace lokálního hojení a srkavé drenáže vedla k úplnému zhojení macerované pokožky v okolí ileostomie.
Závěr
Kombinace hojení za pomoci masti Šmídenka společně se srkavou drenáží se ukázala být jako velmi účinnou a to v relativně krátkém časovém úseku na rozdíl od ostatních kombinací zvolených u tohoto konkrétního pacienta. Hojení dále podpořila správná výživy pacienta.

Ošetřování pacientů s rozsáhlými defekty představuje jednu z nejnáročnějších výzev v klinické praxi. Přednáška se zaměří na klíčové aspekty péče o tyto pacienty, včetně správného hodnocení rány, výběru vhodných terapeutických postupů a prevence komplikací. Cílem přednášky je poukázat na komplexnost ošetřovatelské péče o pacienty s rozsáhlými defekty a zdůraznit, že kvalitní péče vyžaduje nejen technickou zručnost, ale i mezioborovou spolupráci a empatický přístup.

Vývoj hojení ran v chirurgii představuje klíčovou oblast výzkumu a praxe a je nedílnou součástí ošetřovatelské péče. V prostředí JIP zapadá do komplexní péče o kriticky nemocné pacienty, u nichž se často vyskytují komplikace spojené s hojením ran, jež jsou ovlivněny závažností základního onemocnění, přítomností infekce a v neposlední řadě stavem výživy. V posledních letech došlo k významnému pokroku v této oblasti a naším úkolem je přiblížit tento vývoj převazových technik a moderních materiálů od tradičních až po vlhké hojení ran a použití negativního tlaku

Prezentace nastiňuje práci vedoucí konzultantky hojení ran, organizační strukturu týmu hojení ran a zajímavostí z klinické praxe.

Zavedení a realizace klinických doporučených postupů, národních ošetřovatelských postupů a doporučení vede k sjednocení a zefektivnění péče o pacienty z hlediska prevence vzniku poškození kůže a péče o nehojící se defekty. Pracovní skupina konzultantek hojení ran představuje ucelenou organizační strukturu pro implementaci a rozšíření doporučených postupů v klinické praxi. Zajímavé kazuistiky pacientů vyskytujících se napříč obory jsou přínosem pro další rozvoj poznatků a moderních postupů při jejich komplikovaném řešení.