Robotická chirurgie poskytuje stále lepší lokální kontrolu karcinomu rekta a to zejména u jeho extraperitoneální lokalizace. Lokální recidiva onemocnění klesla pod 5 %, nicméně otázka kvalita života pacientů po totální mezorektální excizi (TME) je předmětem stále pokračujícího výzkumu.

Dehiscence anastomózy a derivace stolice jsou dva faktory, které významně ovlivňují funkční výsledky, ale tím i kvalitu života. Autoři analyzují výsledky léčby karcinomu rekta za období 24 měsíců, kde do protokolu byla implementovaná kontrolovaná standardizace operačního výkonu, transanální reinforcement anastomózy a včasná pooperační endoskopie.

Úvod: Karcinom rekta je častým nádorem ve vyspělých zemích. Multimodální léčba včetně pokroku chirurgických technik vede k navýšení počtu sfinkter šetřících výkonů. Pokud nejsou postiženy svěrače, je možné zvážit i u nízko uložených nádorů provedení koloanální anastomózy. Standardní je v těchto případech provedení protektivní ileostomie ale riziko anastomotického leaku je stále relativně vysoké. Ileostomie má i riziko metabolických komplikací. U části pacientů není možné její zrušení a ileostomie se tak stává trvalou. Kombinace těchto problémů vedla některá pracoviště k návratu historické pull-through metody s technickými modifikacemi.
Cíle: Vypracování celkové strategie využití pull-through techniky u nízko uložených tumorů rekta. Hlavním cílem je redukce anastomotického leaku, snížení zátěže pacienta eliminací nutnosti ileostomie a další elektivní operace.
Metodika: Retrospektivní zhodnocení výsledků odložené koloanální anastomózy provedené jedním týmem na Chirurgické klinice FN Brno. Pacienti byli operováni v letech 2017 až 2024. Minimální doba sledování byla 6 měsíců. Zhodnoceny byly časné pooperační komplikace, průběh mezi resekčním výkonem a druhou fází (našití anastomózy). Hodnocena byla kvalita resekátu, délka distální resekční linie, schopnost podstoupit následnou onkologickou léčbu. Z dlouhodobého hlediska byly sledovány funkční a onkologické výsledky (vznik lokálních recidiv a vznik metastáz).
Výsledky: Celkem bylo operováno 37 pacientů pro nízko uložené tumory rekta. U čtyř pacientů byla pull-trough technika indikována jako salvage resekce po předchozí lokální excizi endoskopické nebo chirurgické. Intersfinkterická resekce byla provedena v 62,2 % případů. Distální resekční linie byla pozitivní u 4 pacientů a kvalita TME 1, 2, 3 byla v zastoupení 51,4 %, 16,2 % a 29,7 %. Nebyla zaznamenána žádná porucha hojení anastomózy, která by si vyžádala chirurgickou či radiologickou intervenci. Chirurgické komplikace vznikly celkem u 10 % pacientů. Reoperace byla nutná pouze u jednoho pacienta pro ischemii sestupného tračníku a byla dokončena amputace rekta. Druhá fáze probíhala nejčastěji 6-8 (medián 6) dnů po primární operaci. Postupem času došlo k vývoji v metodice operace: časné otevření pahýlu kolon ihned po primární operaci s napojením na rektální drén. Kratší pahýl tračníku v délce 4-5 cm vně anu byl lépe tolerován než delší pahýl. Všichni pacienti s karcinomem absolvovali neoadjuvantní léčbu. K lokální recidivě došlo ve 3 případech (8 %) vždy současně se vzdálenými metastázami. Celkem 56,8 % pacientů po operaci uvádí funkční potíže. Nejčastěji jde o frekvenci a inkontinenci stolice (23,8 %). 26,8 % pacientů dodržuje dietní opatření a u části pacientů mají efekt pankreatické enzymy, Loperamid a klysmata. Průměrná doba hospitalizace byla 14 (6-32) dní a doba pobytu na jednotce intenzivní péče 5 (1-10) dní.
Závěr: Modifikovaná pull-through technika umožňuje bez protektivní stomie dosáhnout nízkého výskytu závažných komplikací resekcí pro nízko uložené tumory rekta. Jedná se o výběrovou operaci a je třeba pacienty informovat o časné pooperační inkontinenci, která vyžaduje péči o hygienu, medikaci ke snížení počtu stolic. V dalším průběhu se funkční výsledky zlepšují. Pacienti jsou v celkově dobré kondici, která jim umožnuje absolvovat onkologickou léčbu. Absence laparotomie při transanální extrakci resekátu eliminuje rizika komplikace ran a kýl v jizvě.

Objective : The concept of organ preservation patients with low sided rectal cancer has emerged due to the high rate of morbi-mortality and to the functional consequences of major rectal surgery. Recent studies are trying to select good responders ranges from 15 to 29% ,after neoadjuvant treatment that could benefit from a sleeve resection of the rectum with limited mesorectal excision. So the concept of organ preservation has emerged sleeve resection after NAT is a treatment for residual tumors (subcomplete or complete response) The oncologic results of recent trials such as GRECCAR II are promising with no difference in term of oncologic outcomes with the radical surgery group.

Methods : We introduced in clinical practice sleeve resection of the rectum with excision of the mesorectum in patients with low sided rectal cancer after Neoadjuvant chemo-iradiation (NAT) in the year 2012. Preoperatively we stated staging of the tumours by EUS or MR. We introduced in our set patients : after NAT, fully continent, with rectal cancer placed in the middle of the rectum or in the lower one with preoperative staging T 3,N 0-1, M O-1.Surgery was done 8 weeks after NAT with subcomplete or complete response.

Results : In our set of 115 patients with low sided rectal cancer after NAT we made sleeve resection of the rectum with limited excision of the mesorectum. We recorded three-year disease-free survival at 88% of the patients.

Conclusions: Sleeve resection of the rectum after NAT for rectal cancer is clearly feasible with increasingly controlled outcomes. But a rigorous selection of cases and in particular according to the analysis of the tumor response is needed. The tools for interpreting this response (MR, EUS, biomarkers) are constantly being improved and will allow the surgeon to adapt the surgical strategy.

Zavedení miniinvazivních přístupů v kolorektální chirurgii bylo jednoznačným přínosem. Pacientům zkrátilo rekonvalescenci a snížilo počet komplikací. Robotická chirurgie nabízí ve srovnání s laparoskopií řadu výhod, a to zejména lepší vizualizaci, způsob ovládání a propracovaný systém školení. Robotickou pravostrannou hemikolektomii je možno provést mediolaterálním nebo subileálním přístupem. Technika intrakorporální anastomózy ve srovnání extrakorporální vede k rychlejší obnově pasáže a snižuje počet infekčních ranných komplikací. Kompletní mesokolická excize by měla být standartní součásti operace, prodlužuje přežití pacientů a snižuje riziko lokální rekurenci. U vybrané skupiny pacientů mohou být onkologické výsledky zlepšeny rozšířenou D3 lymfadenektomií. Nejen rozsah lymfadenektomie, ale i kvalita resekátu je důležitá pro přežití pacientů. V rámci předoperačního stagingu na základě CT vyšetření může být stanovení pozitivy lymfatických uzlin problematické.
Přednáška je doplněna vlastním souborem 80 pacientů, u kterých byla provedena robotická pravostranná hemikolektomie s kompletní mesokolickou excizí, u části pacientů i s rozšířenou D3 lymfadenektomií. Celkový počet komplikací byl nízký. Žádnou operaci nebylo nutné konvertovat, krevní ztráta byla minimální. Průměrný počet odebraných lymfatických uzlin byl 25. Průměrná délka hospitalizace byla 6 dnů.
Závěr: robotická pravostranná hemikolektomie přináší ve srovnání s laparoskopickou operací nesporné výhody. Technika intrakorporální anastomózy by měla být preferována před extrakorporální. Standartní součástí operace by měla být kompletní mesokolická excize. U vybraných pacientů může rozšířená D3 lymfadenektomie zlepšit onkologické výsledky.

Úvod
Pravostranná hemikolektomie s kompletní mesokolickou excizí (CME) představuje standardní chirurgický výkon u karcinomu pravého tračníku. Tradiční ileokolický přístup je v miniinvazivní chirurgii široce rozšířen, avšak v posledních letech narůstá zájem o bottom-up přístup, který umožňuje preciznější preparaci odstupů cév pro pravý tračník.
Cíle
Cílem této práce je srovnat bottom-up přístup s klasickým ileokolickým přístupem k pravostranné hemikolektomii z hlediska perioperačních výsledků a počtu vyšetřených uzlin. Dále prezentovat pohled operatéra na výhody bottom-up přístupu a poskytnout praktické tipy a triky k jeho provedení.
Metodika
Byla provedena retrospektivní analýza pacientů podstupujících miniinvazivní pravostrannou hemikolektomii pro karcinom tračníku na pracovišti autora v období 2/2020 – 2/2025. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin podle přístupu (bottom-up vs. ileokolický). Hodnotily se parametry jako délka operace, krevní ztráta, míra konverzí, počet získaných lymfatických uzlin, délka hospitalizace a výskyt komplikací. Součástí hodnocení byla také subjektivní zkušenost operatéra a identifikace klíčových bodů optimalizace chirurgické techniky, dokumentovaných vlastními videosekvencemi.
Výsledky
Bottom-up přístupem bylo dosaženo signifikantně vyššího počtu odebraných lymfatických uzlin (medián 22 vs. 18; p<0,05) a nižší míry konverzí (0 vs. 9.1%; p<0,05) oproti ileokolickému přístupu. Operační čas, krevní ztráta, ostatní perioperační výsledky a výskyt komplikací se statisticky významně nelišily.
Závěr
Bottom-up přístup k pravostranné hemikolektomii s CME představuje bezpečnou a efektivní alternativu ke klasickému ileokolickému přístupu. Nabízí lepší přehlednost operačního pole, zejména nižší riziko poranění kritických struktur (hlavy pankreatu a horních mesenterických cév), vyšší kvlitu rovedení CME a proto potenciál lepších onkologických výsledků. Tato technika by měla být zvážena jako preferovaná zejména při robotickém způsobu provedení.

Robotická pravostranná hemikolektomie s CME a CVL pro kolorektální karcinom – pilotní výsledky

Dosoudil M., Badlíková M., Štěpánová E., Hlavíková H., Bartoš J., Škrovina M.

Úvod: Zlatým standardem chirurgické léčby kolorektálního karcinomu pravého kolon je pravostranná hemikolektomie s D2 lymfadenektomií. Roku 2009 Hohenberger uvedl princip tzn. Kompletní mezokolické excize (CME) s centrální venosní ligací (CVL), neboli modifikovanou D3 lymfadenektomií. Metoda je analogií dnes již standardní Totální mezorektální excize u karcinomu rekta. Zatímco TME zaujímá své pevně dané místo v terapii karcinomu rekta, metoda CME s modifikovanou D3 lymfadenektomií stále svou pozici v terapii pravostranného kolorektálního karcinomu hledá.
Cíle: Hlavním cílem studie je zhodnocení bezpečnosti a proveditelnosti CME s modifikovanou lymfadenektomií u pacientů s karcinomem pravostranného kolon na pracovišti autorů a hodnocení perioperačních výsledků, funkčních i střednědobých a dlouhodobých onkologických výsledků.

Metodika: Prospektivní unicentrická intervenční studie. Podkladem pro zařazení pacienta do studie je jednotný protokol pro standardizaci chirurgického postupu a hodnocení perioperačních a onkologických výsledků. V období leden 2023–prosinec 2024 bylo do sledované skupiny zařazeno 48 pacientů.

Závěr: Potenciálním benefitem CME-CVL je zlepšení celkového 5letého přežití onkologických pacientů. Nicméně, větší rozsah operačního výkonu i jeho technická náročnost, může vést k horším perioperačním výsledkům. Během 2letého období se podařilo metodu CME + CVL implementovat do rutinní praxe na pracovišti autorů.

Úvod: Střední délka života se v západních zemích prodlužuje, není tomu jinak ani v České republice. Více než 50 % pacientů s kolorektálním karcinomem je starších 65 let. Starší pacienti mají více komorbidit – horší imunitní systém – jsou „křehcí“. Mnohdy u těchto pacientů stojíme před otázkou, zda-li pacient unese riziko operace. V případě, že se rozhodneme operovat máme operovat miniinvazivně? Bude z toho pacient profitovat?
Cíl: Porovnání našich vlastních výsledků a výsledků z literatury u pacientů vyššího věku podstupujících operaci pro kolorektálním karcinom.
Metodika: Přinášíme výsledky retrospektivního souboru pacientů odoperovaných na našem pracovišti v letech 2017-2022. Do souboru jsou zahrnuti pacienti, kteří podstoupili elektivní operaci pro nádory volného kolon. Naše výsledky porovnáváme s literárními výsledky.
Výsledky: Ve věkové skupině pod 69 let jsme měli 225 pacientů, z toho 183 (81,3 %) bylo odoperovaných miniinvazivně. V souboru 70-79 let bylo 89 pacientů a z nich bylo miniinvazivně odoperováno 71 (79,8 %). Ve skupině nejstarších pacientů nad 80 let bylo 22 pacientů, a i zde byla většina také odoperována miniinvazivně 17 (77,3 %). V jednotlivých souborech porovnáváme výskyt závažných komplikací Clavien-Dindo III-V. Jednoznačně nejnižší procento komplikací jsme zaznamenali ve všech věkových skupinách po miniinvazivních operacích.
Závěr: K rozhodování, zda-li operovat starší pacienty nám mohou pomoci různé skórovací systémy. Jsou užitečným prediktorem pooperačních komplikací u starších pacientů vyžadujících operaci pro kolorektální karcinom. Literární výsledky i výsledky z našeho pracoviště potvrzují významný přínos pro starší pacienty podstupující miniinvazivní operaci ve srovnání s otevřenou kolorektální operací. Taktéž je prokázán velký význam prehabilitace u těchto křehkých pacientů před plánovanou kolorektální operací. Ke zlepšení pooperačních výsledků u starších pacientů přispívá právě kombinace prehabilitace, perioperační anesteziologický management a v neposlední řadě pokrok v miniinvazivních operacích.