Spontánně vzniklé krvácení lézi jater je potenciálně život ohrožující stav, který vyžaduje spolupráci chirurga a intervenčního radiologa. Krvácení se vyskytuje zejména u adenomů a hepatocelulárního karcinomu, jiné ložiska jater krvácejí výjimečně. V případě oběhově stabilního pacienta, je metodou volby embolizace krvácejícího ložiska v první době. V druhé době následně chirurgická intervence. V některých případech po embolizaci, může dojít i k úplné regresi adenomů. Prezentujeme postupy u jednotlivých případů.

Úvod: Spontální hemopneumothorax je vzácnou život ohrožující klinickou situací, při které patologická přítomnost krve a vzduchu v pohrudniční dutině není vyvolána zevním úrazovým dějem ani druhotným chorobným procesem.

Kazuistika: 74letá polymorbidní pacientka, s expresivní afázií po recentní CMP, byla extenzivně vyšetřována pro náhlé vzniklou hypotenzi s poklesem hemogramu, 2 dny po nekomplikovaném neurochirurgickém výkonu (endedarterektomii stenotické karotické tepny vlevo). Přes absenci subjektivních obtíží odhalil RTG snímek hrudníku masivní hemopneumothorax levé pohrudniční dutiny. Hrudní drenáž odvedla vzduch a jednorázově evakuovala 900 ml starší krve. Následné CT vyšetření neprokázalo zdroj aktivního krvácení. I přes iniciální stabilizaci stavu došlo k respiračnímu selhání s nutností umělé plicní ventilace. S odstupem týdne byla pacientka indikována k torakoskopické revizi, při které byl evakuován empyém a reziduální koagula a byla provedena dekortikace plíce. Zdroj krvácení nalezen nebyl.

Závěr: Neúrazový hemopneumotorax je raritním typem hemopneumotoraxu a jeho diagnostika může být komplikovaná. Přesnou příčinu se ve většině případů nepodaří prokázat. Přesto je nutné jej zahrnou do diferenciálně diagnostického algoritmu závažných klinických stavů spojených s hypovolémií, poklesem v hemogramu a/ nebo dušností.

SCaLPEL: Mezinárodní projekt na podporu vzdělávání mladých chirurgů prostřednictvím zahraničních stáží, výukových videí a letních škol
Úvod
Projekt SCaLPEL (Surgery Collaborative and Long-term Practical Experience Learning) vznikl na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity s cílem zlepšit praktické vzdělávání mladých chirurgů a studentů medicíny prostřednictvím mezinárodních stáží, letních škol, výukových videí a odborných workshopů. Projekt je zaměřen na pregraduální studenty i mladé chirurgy v postgraduálním vzdělávání a propojuje je s předními chirurgickými pracovišti v Evropě.
Popis projektu
V první fázi projektu, realizované od roku 2021, se na něm podílely Masarykova univerzita, Sveučilište u Zagrebu, Karol Marcinkowski University v Poznani a Università Cattolica del Sacro Cuore v Miláně. Hlavními pilíři byly letní školy chirurgie, které se konaly v disekčních sálech Anatomického ústavu LF MU, a zahraniční stáže na prestižních chirurgických klinikách. Program se zaměřil na neurochirurgii, gastrointestinální, spinální a plastickou chirurgii, přičemž účastníci si osvojili moderní chirurgické techniky na lidských preparátech. Velkým přínosem byla výměnná spolupráce se Sveučilište u Zagrebu, kde čeští studenti získali zkušenosti s pokročilými laparoskopickými technikami a 3D navigací v chirurgii.
Po úspěšném završení první fáze byl zahájen projekt SCaLPEL 2.0, který rozšiřuje spolupráci o další prestižní evropská pracoviště, včetně Medizinische Universität Innsbruck v Rakousku a Uppsala University ve Švédsku. Do projektu se opět zapojila Univerzita v Záhřebu, nyní s rozšířenou nabídkou stáží pro mladé chirurgy i pregraduální studenty. SCaLPEL 2.0 kromě stáží a letních škol přináší nové formy vzdělávání, včetně interaktivních webinářů, virtuálních simulací chirurgických výkonů a rozšířené spolupráce na multidisciplinárních klinických případech.
Jedním z klíčových výstupů projektu je vytvoření rozsáhlé databáze výukových videí a kazuistik, dostupné na platformě MEFANET, která umožní studentům a mladým chirurgům osvojit si postupy moderní chirurgie. Důležitou součástí je i podpora vědecké spolupráce mezi univerzitami a zapojení studentů do výzkumných projektů v chirurgii.
Závěr
Projekt SCaLPEL významně přispívá k rozvoji praktického vzdělávání, propojuje mladé chirurgy napříč Evropou a podporuje inovace v chirurgických oborech. Díky mezinárodní spolupráci a aktivnímu zapojení pregraduálních i postgraduálních studentů se SCaLPEL stává unikátní platformou pro rozvoj budoucích odborníků v chirurgii.

KATAMENIÁLNÍ PNEUMOTORAX - zkušenosti z jednoho pracoviště

J.Hanuliak, M. Szkorupa, J. Chudáček, T. Řezáč, M. Stašek, D. Klos
Chirurgická klinika FN a LF UP Olomouc



Katameniální pneumotorax je vzácným klinickým stavem, projevujícím se spontánním vznikem pneumotoraxu u žen v reprodukčním věku. Obvykle se objevuje v souvislosti s menstruačním cyklem, bývá spojován s defekty v bránici a pleurální endometriózou, která může umožňovat průnik vzduchu do pleurální dutiny.
Podle současných guidelines jsou pacientky s recidivou katameníálního pneumotoraxu indikované k operačnímu řešení. V zásadě se jedná o odstranění ektopicky uložené endometriální tkáně doplněné o pleurodézu. Ke snížení aktivity ektopického endometria bývá součástí postoperační léčby užívání hormonálních kontraceptiv. I přes tuto multimodální léčbu, však onemocnění poměrně často recidivuje (8-40 %).
Autoři zde prezentují zkušenosti s léčbou a managementem katameniálního pneumotoraxu z jednoho pracoviště. V diskuzi rozebírají současné názory na katameniální pneumotorax.
V této retrospektivní observační studii jsme shromáždili data pacientek s katameniálním pneumotoraxem v období od 1.1.2015 do 31.12.2023. Diagnostická kritéria katameniálního pneumotoraxu byla: a) charakteristická anamnéza (recidivující spontánní PNO vpravo navazující na menstruaci -+7 dní), b) přítomnost charakteristických lézí na bránici, c) histologický průkaz hrudní endometriózy. K diagnóze katameniálního pneumotoraxu postačoval pouze jeden znak. K operačnímu řešení byly indikovány pacientky minimálně s jednou recidivou spontánního PNO. Výsledky byly analyzovány zejména z hlediska recidivy pneumotoraxu po chirurgické léčbě.
V daném období bylo léčeno na našem pracovišti devět pacientek s katameniálním pneumotoraxem. Součástí chirurgického zákroku byla resekce endometriální tkáně či endometriálních defektů, doplněná o pleurodézu či pleurektomii. U jedné pacientky jsme defekty v bránici sanovali pouze suturou (rhafií), zatímco u dalších čtyř pacientek jsme použili Vicrylovou síťku k pokrytí těchto defektů. U pacientky, u níž jsme provedli pouze suturu bránice, se během následného sledování objevily dvě recidivy plášťového pneumotoraxu. Jiné recidivy nebyly pozorovány.
Videoasistovaná torakoskopie by měla být doporučena u všech pacientek se suspekcí na katameniální pneumotorax. Umožňuje nejen definitivní diagnostiku hrudní endometriózy, ale i nejvhodnější chirurgickou léčbu. V případě postižení bránice hrudní endometriózou v současné době na našem pracovišti upřednostňujeme plastiku bránice s použitím síťky před pouhou rafií.

Mucinózní cystická neoplázie jater (MCN-L) může mít charakter jak léze cystické, tak multicystické. Spolu s intraduktální papilární mucinózní neoplázií jater (IPMN-B) se dle WHO klasifikace řadí mezi mucin produkující tumory žlučového stromu jater. Celkově MCN-L zaujímá méně jak 5% všech cystických tumorů jater. Již samotná předoperační diferenciální diagnostika mezi MCN-L a IPMN-B není jednoduchá, nicméně pro indikaci chirurgického zákroku není předoperační odlišení mezi oběma lézemi významné. K odstranění jsou indikovány obě výše uvedené premaligní cystické léze jater.
Tento case report pojednává o mucinózní cystické neoplázii jater, která byla verifikována až histologicky pooperačně. Pacientka nám byla poprvé referována infektologem s pravděpodobnou diagnózou hydatidózy. Současně náš case report případu mladé ženy s daným nálezem v játrech dokládá jaká mohou být diferenciálně diagnostická úskalí multicystických lézí jater ještě o úroveň výše a to již na úrovni odlišení parazitárních lézí od těch neparazitárních. Za předpokladu, že se jedná o pacientku pocházející z endemické oblasti výskytu echinokoka a současně s pozitivní hladinou protilátek proti echinokokovi.
V takovém případě se nabízí otázka, zda je vůbec možné předoperačně MCN-L od hydatidózy odlišit, jak k dané lézi přistoupit a jaký nejlepší postup zvolit.

Úvod: Transplantace jater je metodou léčby pro pacienty s jaterním selháním a s vybranými typy jaterních malignit. Vzhledem k rozšiřujícím se indikačním kritériím a rostoucímu počtu pacientů na čekací listině je klíčové hledat způsoby, jak udržet nízkou mortalitu na čekací listině. Jeden ze způsobů, jak toho docílit je využití marginálních štěpů jater, které se dříve pro vysoké riziko primární afunkce a časné dysfunkce štěpu takřka nevyužívaly. Tyto štěpy nyní lze ošetřit hypotermickou oxygenovanou mechanickou perfuzí (HOPE) a tímto způsobem je revitalizovat. Indikační kritéria k HOPE jsou hypernatrémie dárce >165mmol/l, doba umělé plicní ventilace > 7 dní nebo věk dárce > 70 let, steatoza štěpu > 40 % a štěpy z dárců po nevratné zástavě oběhu.
Cíle a metody: Cílem této práce je srovnání výskytu primárních afunkcí a časných dysfunkcí štěpů, které jsou odebrány od „ideálních“ dárců se štěpy marginálními, ošetřenými HOPE. Srovnávali jsme přežívání štěpů a přežívání pacientů mezi transplantovanými po mechanické perfuzi a mezi transplantovanými bez mechanické perfuze.
Výsledky: Od roku 2018 do konce roku 2024 bylo v IKEM provedeno 922 transplantací jater. Z toho bylo 170 (18,4%) ošetřených HOPE. U “ideálních” štěpů se objevila primární afunkce ve 2,9 % případů. U marginálních štěpů ošetřených cestou HOPE v 7 % případů (p=0.028). U “ideálních” štěpů se časná dysfunkce štěpu objevila ve 25,8 % případů. U marginálních štěpů ošetřených cestou HOPE, se dysfunkce objevila 31,6 % pacientů. Rozdíl mezi oběma skupinami nebyl statisticky signifikantní (p=0.2). Přežívání štěpů bylo sice signifikantně nižší u jater ošetřených cestou HOPE, ale přežívání pacientů bylo srovnatelné mezi oběma skupinami.
Závěr: HOPE je bezpečná metoda, kterou lze využít u marginálních štěpů jater a díky tomu navýšit počet transplantací při trvajícím nedostatku ideálních dárců. Primární afunkce se vyskytla častěji u marginálních štěpů, tyto štěpy by ale v minulosti nebyly použity.

Úvod:
Stabilizace hrudníku je standardní metodou léčby u pacientů s těžkými poraněním hrudní stěny. Cílem této retrospektivní studie je analyzovat výsledky stabilizací hrudníku provedených na našem pracovišti a identifikovat faktory ovlivňující morbiditu a mortalitu pacientů.

Metodika:
Byla provedena retrospektivní analýza 47 pacientů, kteří podstoupili stabilizaci hrudníku. Zkoumané proměnné zahrnovaly věk, pohlaví, mechanismus úrazu, ISS skóre, typ fixace, délku hospitalizace, mortalitu a výskyt komplikací (ARDS, pneumonie, revizní výkon). Statistické analýzy zahrnovaly korelační testy, Mann-Whitneyho U test a multivariační logistickou regresi.

Výsledky:
Nejčastějším mechanismem úrazu bylo polytrauma (44,7 %), následované pády (23,4 %) a dopravními nehodami (14,9 %).
Bilaterální fraktury byly přítomny u 19 pacientů (40,4 % úrazů).
Stratifikace ISS skóre ukázala: Lehké poranění (ISS <9): 4,3 % pacientů, středně těžké poranění (ISS 10–15): 8,5 % pacientů, závažné poranění (ISS 16–25): 27,7 % pacientů, velmi závažné poranění (ISS 26–40): 23,4 % pacientů, kritické poranění (ISS >40): 36,1 % pacientů
Průměrný počet stabilizovaných žeber byl 3,85 (medián 4,0).
Medián doby hospitalizace činila 16,0 dní, medián UPV 3,0 dny.
Mortalita činila 6,4 %, žádné z úmrtí nenastalo v přímé souvislosti se stabilizací hrudníku. Příčiny úmrtí zahrnovaly plicní embolii (1 případ), mozkový edém s frakturou C páteře (1 případ) a následky komplikované fraktury pánve (1 případ).
Revizní výkon byl nutný u 10,6 % pacientů.

Multivariační analýza ukázala, že délka umělé plicní ventilace je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro rozvoj ARDS nebo pneumonie (OR = 4,03; p = 0,01). Ostatní faktory, jako ISS skóre, věk a počet zlomených žeber, nebyly statisticky významnými prediktory komplikací.

Závěr:
Stabilizace hrudníku je bezpečná metoda s relativně nízkou mortalitou. Umělá plicní ventilace byla identifikována jako klíčový rizikový faktor pro plicní komplikace, což podtrhuje důležitost časné extubace a optimalizace ventilační strategie. Další prospektivní studie by měly hodnotit dlouhodobé výsledky a kvalitu života pacientů po stabilizaci hrudníku.

Úvod: V rámci HPB chirurgie bývají v některých případech nutné rekonstrukce žilních struktur. Nejčastěji se jedná o rekonstrukci horní mezenterické žíly či portální žíly, méně často pak o rekonstrukci dolní duté žíly nebo jaterních žil. Pokud není možná pouhá sutura žíly, je zapotřebí materiál k vytvoření záplaty či cévní náhrady. Každá ze současných alternativ žilní náhrady je však limitována jistými nevýhodami. Decelularizovaná tkáň, tedy skelet tvořený extracelulární matrix po odstranění veškerých buněčných složek má velký potenciál v tkáňovém inženýrství. V optimálně decelularizované tkáni by měly být zachovány signální molekuly a růstové faktory, díky kterým by mělo být možné znovuosídlení buňkami příjemce a vznik plnohodnotné funkční tkáně bez rizika imunitní rejekce.

Cíle: Cílem tohoto experimentu bylo ozřejmit, zda může být decelularizovaný žilní štěp o velkém průměru spontánně osídlen buňkami po jeho in vivo implantaci.

Metodika: Jako model bylo využito prase domácí (Přeštické černostrakaté prase) u kterého byla provedena resekce a náhrada infrahepatické části dolní duté žíly. U 12 prasat z experimentální skupiny byla jako štěp použita decelularizovaná dolní dutá žíla odebraná z jiných jedinců. U 8 zvířat v kontrolní skupině pak byla jako štěp použita kryoprezervovaná dolní dutá žíla rovněž odebraná z ostatních prasat. V průběhu sledovacího období, které trvalo 4 týdny byla pravidelně prováděna CT vyšetření a odběry krevních vzorků. 28 dnů po implantaci byl štěp vyjmut společně s okolní nativní žilou a histologicky vyšetřen.

Výsledky: Decelularizované žilní štěpy byly po 28 dnech plně osídleny endotelovými a hladkosvalovými buňkami. Kvantitativní histologická analýza prokázala srovnatelné množství hladkosvalového aktinu ve spontánně osídlených žilních štěpech stejně jako ve stěně nativní dolní duté žíly. Infiltrace žilní stěny lymfocyty odpovídající imunitní rejekci byla patrná pouze v případě kryoprezervovaných alogenních štěpů, nikoli však v případě decelularizovaných žil. V případě decelularizovaných žilních štěpů však byla pozorována vyšší incidence trombotického uzávěru stěpu (33,3 %, 4 z 12 jedinců) oproti kryoprezervovaným alogenním štěpům (12,5 %, 1 z 8 jedinců). Zvířatům však nebyla v pooperačním období podávána žádná antikoagulancia ani antiagregancia a stěna decelularizovaného štěpu nebyla nijak modifikována za účelem snížení incidence trombózy.

Závěr: V rámci tohoto experimentu byla prokázána možnost spontánního a kompletního osídlení decelularizované žilní stěny příslušnými buňkami. Optimálně decelularizovaná žilní tkáň je tak funkční strukturou s významným potenciálem pro její další použití.

Práce byla podpořena projektem Ministerstva zdravotnictví - AZV NU22J-06-00058 a projektem Karlovy Univerzity - GA UK 462520.

Úvod:
Autoři prezentují kazuistiku současného střelného poranění plic a jater. Průstřel jednou ranou z bezprostřední blízkosti pistolí ráže 9mm.

Popis případu:
Šikmá trajektorie projektilu jdoucí dorzokauzálně od vstřelu kraniálně na přední straně hrudníku vpravo po výstřel paravertebrálně v oblasti kaudální části hrudníku vpravo. V rámci vstupního ošetření pacientka na ÚP je provedeno ultrazvukové vyšetření - FAST. To odhaluje masivní haemothorax vpravo i poranění jater s tekutinou v okolí. Vyšetření poskytlo operatérovi informaci o nutnosti současného ošetření poranění jak v dutině hrudní, tak břišní. Operačním přístupem byla pravostranná anterolaterální torakotomie rozšířená o frenotomii a laparotomii. První krok spočíval v evakuaci haemothoraxu s vyrouškováním dutiny hrudní a manuální kompresí krvácející plíce laterálně. Druhým krokem byla frenolaparotomie k umožnění revize dutiny břišní, resp. komprese roztržené diafragmatické plochy jater. Teprve po tomto prvotním ošetření krvácení z plíce i jater bylo možno přistoupit k definitnímu ošetření. Krvácení z plíce je vícezdrojové, z průběhu střelného kanálu. Finální ošetření je dostatečné vícebodovou opakovanou transligací plíce i následně jater. Významný byl i zdroj krvácení v oblasti výstřelu, z musculus erector spinae. Další postup je ve shodě s principy „damage control“, sekundární tamponáda s plánovanou následnou operační revizí.
Postřeleným byl držitel zbraně, který iniciálně touto zbraní vyhrožoval učiteli svého dítěte. Pedagog se zbraně zmocnil a po krátkém pronásledování došlo po zalehnutí držitele zbraně k nechtěnému výstřelu. Případ byl medializovaný a byl výjimečnou kauzou i po právní stránce.

Závěr:
Torakofrenolaparotomie umožňuje rychlý a bezpečný způsob ošetření poranění obou tělních dutin. Frenotomie, která sleduje laterální inzerci cca 10-15 mm od laterálního úponu je bezpečná a nezpůsobí žádné následné komplikace ve smyslu poruchy inervace. Umožňuje rychlý přesun z pohrudniční dutiny do dutiny břišní i obráceně. Suturu doporučujeme provádět nerezorbovatelným stehem. Technikou pokračujícího stehu či pomocí jednotlivých stehů konstruovaných způsobem „over and over stich“ či tzv. matracovým stehem. Sdělení je doplněno pestrou obrazovou dokumentací.

Úvod
Anatomická rekonstrukce žlučových cest je mimo využití v transplantační chirurgii v současnosti zcela upozaděna za rekonstrukci neanatomickou vzhledem k častější incidenci dlouhodobých komplikací v podobě vzniku striktur a obstrukce žlučových cest. Neanatomická rekonstrukce však postrádá regulaci zpětného toku střevního obsahu do žlučových cest, vedoucí k nepředvídatelným a náhlým epizodám obstrukce žlučových cest s ascendentní cholangoitidou. Rovněž je asociována s vyšší incidencí vzniku cholangiocelulárního karcinomu. Anatomická rekonstrukce s interponátem může být ve vysoce selektivních případech rovněž jediným chirurgickým řešením u pacientů s nerozebratelnými abdominálními adhezemi či se syndromem krátkého střeva. Optimální materiál interponátu nebyl i přes posledních 100 let výzkumu doposavad objeven. Tato práce se zabývá experimentálním ověřením možnosti rekonstrukce poranění extrahepatálních žlučových cest štěpem alogenního decelularizovaného žlučovodu na praseti domácím a možností jeho preimplantační částečné recelularizace.

Metodika
Štěpy extrahepatálních žlučových cest prasete domácího byly odebrány za sterilních podmínek, propláchnuty a kryokonzervovány. S odstupem byly poté perfuzně decelularizovány s následnou histologickou evaluací tkáňového vzorku na přítomnost reziduálních buněk a jader.
Experimentální skupina (N=6) zdravých zvířat podstoupila resekci úseku dc. choledochus s následnou anatomickou rekonstrukcí za pomoci interponovaného decelularizovaného štěpu v porovnání s kontrolní skupinou (N=6) zvířat s přímou anatomickou rekonstrukcí bez interponátu k posouzení charakteru hojení, tkáňové biointegrace, reepitelializace a neovaskularizace v organismu příjemce po 4 týdnech.
V rámci poznání a ověření možností cílené recelularizace byla in vitro provedena perfuzní recelularizace štěpů lidskými mesenchymálními kmenovými buňkami. Imunofluorescence a live/dead assay byly použity k hodnocení výsledků a míry úspěšnosti.

Výsledky
Všechna zvířata z obou skupin přežila experiment. V experimentální i kontrolní skupině byla u jednoho zvířete zachycena klinicky významná stenóza detekovatelná na CT, s elevací obstrukčních parametrů a rozvoje akutní cholangoitis. Histologické vyšetření experimentální skupiny prokázalo obnovení jednotlivých vrstev dc. choledochus, částečnou reepitelializaci rekonstruovaného úseku, bez známek perzistujícího decelularizovaného štěpu, lokální nekrózy či purulentní infiltrace.
In-vitro řízená recelularizace decelularizovaných štěpů lidskými mesenchymálními kmenovými buňkami byla úspěšná, s detekcí viabilních buněk s fenotypem charakteristickým pro adhezi a integraci do okolní extracelulární matrix štěpu.

Závěr
Výsledky experimentální rekonstrukce extrahepatálních žlučových cest decelularizovaným alogenním štěpem jsou slibné, ukazující na možné využití decelularizátů v HPB chirurgii. Limitace studie leží v nižším počtu experimentálních zvířat. In vitro výsledky řízené recelularizace jsou velmi pozitivní, umožňující experimentální in-vivo ověření na obdobném modelu v blízké budoucnosti.

Úvod: Tracheobronchiální poranění jsou poměrně vzácná, ale život ohrožující komplikací, vyskytující se nejčastěji při akutních orotracheálních intubacích, méně pak při endoskopické instrumentaci (bronchoskopie, esofagoskopie). Incidence poranění u orotracheální intubace se pohybuje v rozmezí 0,05-0,37 % všech intubací, u jiné příčiny je mnohem nižší. Většina tracheálních lézí se vyskytuje na zadní, membranozní části průdušnice. Rozsah poranění, klinické projevy a stav pacienta určují terapeutické možnosti, které mohou zahrnovat konzervativní přístup u pacientů s poraněním do 2 cm délky nebo bez postižení celé tloušťky trachey a je umístěna v horních 2/3 trachey. Stejně tak lze tento postup indikovat k pacientů s vyšším PS resp. vysokým operačním rizikem ASA. Chirurgická reparace poranění trachey je indikována u rozsáhlejších poranění a operační přístup zavisí především od lokalizace a rozsahu poranění a zahrnuje možnosti od miniinvazivního řešení až po klasické přístupy z torakotomie či sternotomie. Specifikem těchto poranění je složitější anesteziologický management se zajištěním dýchacích cest tak, aby byla zajištěna dostatečná oxygenace, a zároveň, aby měl chirurg dostatečný přístup k řešení poranění. Tohle nebývá problém při poranění cervikální části trachey, kdy lze zvolit intubaci z operačního pole, vysokofrekvenční tryskovou ventilaci či ventilaci s apnoickými pauzami. Větší úskalí představuje poranění hrudní trachey, kde je manipulace v operačním poli složitější, zejména pokud je nutná rekonstrukce trachey. Lze volit jednostrannou ventilaci nebo JET ventilaci (pokud je na pracovišti přítomna) a v posledních letech se stále více využívá možnost extrakorporální membránové oxygenace, která poskytuje dobrou a bezpečnou podporu respiračních funkcí pacienta u složitějších rekonstrukcí.

Kazuistika: autoři předkládají případ 41-leté pacientky, která podstoupila bronchoskopický výkon pro původně benigně vypadající tumor hrudní části trachey, při kterém došlo k ventilační krizi a obtížné exstirpaci tumoru s lacerací hrudní části trachey vlevo zahrnující nejen membranozní,ale i chrupavčitou část trachey v rozsahu dvou prstenců, takže vznikl rozsáhlý defekt. Došlo ke vzniku masivního podkožního emfyzému, rozsáhlému pneumomediastinu a kardiorespirační instabilitě. Pacientku se podařilo zaintubovat s překrytím místa poranění, stabilizovat a byla indikována akutně na operační sál. Výkon byl proveden na VV ECMO podpoře přístupem ze sternotomie. Poranění bylo lokalizováno cca 1 cm nad karinou, délky 3 cm s lacerací přes 2 tracheální prstence. Bylo nutno provést resekci postiženého úseku s anastomozou end to end pokračujícím stehem. Pacientka byla po výkonu časně extubována, ECMO podpora ukončena následující den. Další hospitalizace byla bez komplikací, pacientka byla propuštěna 6. den od operace. Kontrolní bronchoskopické vyšetření s odstupem 6 týdnů ukázalo normální průsvit trachey s drobnými grannulacemi v místě anastomozy. Histologické vyšetření tumoru prokázalo překvapivě mukoepidermoidní low grade karcinom, resekát trachey bez patologického nálezu bez známek infiltrace tumorem. Pacientka je dále sledována pneumoonkologem.

Závěr: ECMO (extrakorporální memránová oxagenace) je v současnosti stále častěji využívána při složitých rekonstrukčních výkonech v oblasti tracheální chirugie. Poskytuje adekvátní zajištění pacienta z hlediska respirační podpory pacienta a zároveň umožňuje chirurgovi provádět složitejší výkony na magistrálních dýchacích cestách bez omezení kanylou v operačním poli. Management mimotělní podpory je dnes podrobně zpracován a minimalizuje výskyt komplikací.

Úvod
Zánětlivé myofibroblastické nádory (IMT) byly považovány za podskupinu zánětlivých pseudonádorů (označovány jako plazmatický granulom, zánětlivý pseudotumor, fibrozní histiocytom aj.) a bývají velmi vzácné. Pro své vlastnosti – infiltrativní růst, riziko recidivy, možnost metastázování a maligní transformace jsou od roku 2006 WHO hodnoceny jako low grade maligní nádory. Mohou být lokalizovány v různých orgánech lidského těla, nejčastějším výskytem jsou však plíce. Často se vyskytují i u dětí a mladých jedinců. Histopatologicky jsou tvořené z myofibroblastických vřetenovitých buněk doprovázených zánětlivým infiltrátem plazmatických buněk, lymfocytů a eozinofilů a diferenciální diagnostika od jiných typů tumorů může být velmi obtížná. Mohou vznikat v důsledku genetické mutace nebo sekundárně při infekčních a autoimunitních onemocněních.
Léčbou první volby je chirurgická resekce, nicméně v léčbě těchto nádorů se uplatňují i další modality jako chemoterapie, radioterapie, steroidy, vzácně i neoadjuvantní terapie cílenou terapií crizotinibem u pacientů s ALK pozitivitou.
Metody
Autoři předkládají dvě kazuistiky pacientů s IMT s postižením levého hlavního bronchu a trachey. První pacientka měla tumor obkružující a prorůstající do levého hlavního bronchu s obstrukcí a atelektázou dolního laloku levé plíce. Histologicky hodnoceno jako IMT s nejistým maligním potenciálem, pozitivní exprese ALK. Druhý pacient, vyšetřovaný pro dušnost a stridor, měl nález tumoru trachey ve vzdálenosti 5 cm od hlasivek. Byla provedena laserová desobliterace, histologicky podezření na leiomyosarkom.
Výsledky
U první pacientky byla při pozitivitě ALK indikována neoadjuvantní cílená léčba crizotinibem, při které došlo k výrazné regresi lokálního nálezu, takže bylo možné provést segmentální resekci levého hlavního bronchu s anastomózou mezi centrálním pahýlem hlavního bronchu a bifurkací lobárních bronchů. V dalším průběhu bez komplikací, histologicky byl prokázán IMT s nízkým maligním potenciálem.
Druhý pacient byl časně indikován k segmetální resekci trachey délky 3 cm, pooperační průběh bez komplikací, histologicky se jednalo o IMT s nízkým maligním potenciálem.
Závěr
IMT jsou vzácné typy low grade maligních nádorů, které kromě plic mohou postihovat i magistrální dýchací cesty. Léčbou první volby je chirurgická resekce, nicméně u ALK pozitivních nádorů lze dosáhnout, indukční terapií crizotinibem, parciální regrese nálezu a umožnit lokalizovaný chirurgický výkon s prezervací plicního parenchymu. Diferenciální histopatologická diagnostika může být obtížná a nezřídka vyžaduje druhé patologické čtení.