Úvod:
Kolorektální karcinom (CRC) je jednou z nejčastějších malignit s vysokým potenciálem metastazování do jater. Synchronní jaterní metastázy (sCRLM) jsou diagnostikovány současně s primárním nádorem u přibližně 15–25 % pacientů. Jejich optimální léčebná strategie zůstává předmětem diskusí a vyžaduje multidisciplinární přístup.

Cíl:
Přednáška se zaměří na současné přístupy k léčbě sCRLM s důrazem na chirurgické a onkologické strategie, sekvenční uspořádání terapie a význam individuálního přístupu k pacientovi.

Metody:
Budou diskutovány různé terapeutické modality včetně primární resekce jaterních metastáz, simultánní resekce primárního nádoru a metastáz, neoadjuvantní a konverzní chemoterapie, biologické léčby a možnosti kombinace minimálně invazivních technik.

Výsledky:
Moderní terapeutické strategie přinášejí lepší přežití pacientů se sCRLM. Správná volba sekvence léčby může významně ovlivnit dlouhodobé onkologické výsledky. Data z recentních studií podporují individualizovaný přístup a význam prediktivních faktorů při rozhodování o léčbě.

Závěr:
Synchronní jaterní metastázy u CRC představují komplexní klinickou výzvu. Multidisciplinární spolupráce mezi chirurgy, onkology a radiology je klíčová pro optimalizaci léčebného postupu. Cílem je dosažení R0 resekce, minimalizace recidivy a prodloužení celkového přežití pacientů.

Klíčová slova: metastatický kolorektální karcinom, synchronní jaterní metastázy, chirurgická resekce, neoadjuvantní terapie, multimodální léčba

Úvod: Resekce plicních metastáz u kolorektálního karcinomu má již stabilní místo mezi jednotlivými kroky multimodální léčby. Indikaci k resekci metastáz by měl doporučit mezioborový tým. Primární nádor by měl být radikálně odstraněn a neměly by být známky lokální recidivy. Pacient by neměl mít metastázy v jiné lokalizaci, či by tato ložiska měla být radikálně řešitelná. Plicní nález by měl být radikálně resekabilní a pacient schopen operaci podstoupit. Počet ložisek není zcela rozhodující. Ovšem lepší prognózu mají nemocní ideálně s jedním, případně 3 a méně ložisky. Předoperační histologické ověření se rutinně neprovádí. Rozsah resekce plicního parenchymu by měl být co nejmenší k zachování co největší kapacity plic pro případné reoperace. Za dostatečný se považuje lem 1 cm. Převažují neanatomické resekce. Pneumonektomie není doporučována. Se zpřesněním zobrazovacích metod se v posledních letech upřednostňuje miniinvazivní přístup videoasistovanou resekcí, především u solitárních ložisek, velikosti do 3 cm. Peroperační vyšetření k ověření histologické povahy ložisek a případné ověření resekčního okraje jsou nezbytnou součástí operace. Doporučuje se systematický sampling lymfatických uzlin. V případě podezření na uzlinové postižení již před operací je vhodné histologické ověření, nejčastěji pod kontrolou endobronchiálního ultrazvuku. Reoperace mají shodné indikace s první resekcí plicních metastáz, nesou s sebou vyšší morbiditu.
Cíl práce: Zhodnotit vlastní soubor nemocných operovaných pro plicní metastázy kolorektálního karcinomu v letech 2015-2024 a přinést souhrn současných doporučených postupů v léčbě chirurgie metastáz kolorektálního karcinomu.
Materiál a metodika: Retrospektivně hodnotíme chirurgické výsledky u souboru pacientů operovaných v letech 2003–2007 na Chirurgické klinice 1. LF UK a FN Bulovka pro metastázy kolorektálního karcinomu.
Výsledky: Za 10 let jsme provedli 71 operací u 64 nemocných s metastázami kolorektálního karcinomu. Do souboru bylo zařazeno 30 žen (47 %) a 34 mužů (53 %), průměrný věk činil 62,8 roku. Ve 47 případech se jednalo o solitární metastázu (66,2 %). Opakovanou operaci (maximálně dvě) podstoupilo 7 nemocných. V souboru primárních operací jsme provedli 26 (40,6 %) operací videoasistovaným přístupem. 11x jsme odstranili metastázy anatomickou resekcí (15,5 %), z toho 7x segmentektomií a 4x lobektomií. Zbytek výkonů tvořily klínovité resekce (84,5 %). Všechny výkony byly hodnoceny jako R0 resekce. Uzlinové postižení jsme nezaznamenali. 30-denní morbidita činila 16 %, 30-denní letalita 0 %. Provedli jsme 1 vynucenou reoperaci pro pooperační hemotorax.
Závěr: Chirurgická léčba plicních metastáz je bezpečnou součástí multimodální léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu. Se zpřesněním zobrazovacích metod a zdokonalením miniinvazivní techniky narůstá v posledním desetiletí podíl videoasistovaných operací jak u operací primárních, tak u reoperací.

Metastázy karcinomu ledviny do Vaterské papily – kazuistika a přehled literatury

Dvořák R.1, Hrudka J.2, Šubrt Z.1
1. Chirurgická klinika 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
2. Ústav patologie 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

Renální karcinom (RCC) má sklon metastazovat do celé řady orgánů, včetně plic, kostí, jater, lymfatických uzlin a nadledvin. Oblast pankreatu je považována za méně časté místo metastáz RCC. Podle dosud publikovaných dat z různých studií se hlášený výskyt metastáz RCC do pankreatu pohybuje zhruba mezi 2 až 5 % všech případů metastáz. Jde však o publikace velmi limitovaných souborů nemocných. Metastázy RCC do Vaterské papily jsou ještě raritnější a dosud bylo publikováno jen několik desítek případů v podobě kazuistik. Přesný důvod nižšího výskytu patrně souvisí s unikátním mikroprostředím a anatomickými charakteristikami pankreatu a Vaterské papily. Ve většině případů se tato metastáza projevuje komplikacemi v podobě stenózy žlučovodu s obstrukčním ikterem anebo krvácením. Tito nemocní jsou často indikováni k chirurgické léčbě z důvodu suspekce na karcinom Vaterské papily a metastáza je prokázána až v rámci definitivního histologického vyšetření.
Autoři popisují kazuistiku 79letého nemocného vyšetřovaného pro obstrukční ikterus. V anamnéze byla resekce pravé ledviny pro RCC před 30 lety pT1N0M0. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie prokázala stenózu v oblasti Vaterské papily, která byla vyřešena zavedením plastového duodenobiliárního drénu. Endoskopická ultrasonografie a biopsie prokázala tumor v oblasti papily, cytologie byla suspektní z karcinomu. Stagingové CT neprokázalo větší tumor v oblasti duodena a hlavy pankreatu, vedlejším nálezem byl malý cysticko-solidní tumor levé ledviny do 35 mm. Nemocný byl indikován k hemipankreatoduodenektomii. Výkon a pooperační průběh byl bez komplikací a nemocný byl propuštěn 12. pooperační den do domácí péče. Definitivní histologie prokázala metastázu RCC do Vaterské papily. V odstupu 3 měsíců po provedeném restagingu, kde nebyly známky disseminace, podstoupil radikální nefrektomii vlevo s nálezem světlobuněčného renálního karcinomu pT1aN0M0, G3. Nemocný je nadále dispenzarizován, přežívá 48 měsíců.
Oproti dosud publikovaným kazuistickým zkušenostem šlo nejspíše o synchronní metastázu levostranného karcinomu ledviny do Vaterské papily. V minulosti publikovaných kazuistikách šlo o metachronní metastázy, často pozdní s poměrně dlouhým intervalem mezi diagnózou primárního tumoru a metastázy. Chirurgická léčba má u těchto nemocných i v éře efektivní systémové léčby stále nezanedbatelné postavení. Poskytuje nejen kontrolu symptomů – biliární obstrukce, krvácení, ale podle velmi limitovaných dat je také spojena se zlepšením celkového přežití nemocných.

Introduction: This study presents the outcomes of a Delphi consensus seeking recommendations for the approach of vascular surgeons in dealing with tumors invading the vena cava.

Material and Methods: The expert panel, consisting of renowned professionals in the field, engaged in a modified 3-round Delphi analysis using an online survey tool (www.stat59.com). The survey was conducted from October 1, 2022, to December 20, 2023, ensuring a response rate of at least 70% for each round. Consensus was defined as 70% agreement with a Cronbach's alpha of 0.05.

Results: The Delphi process comprised 19 initially proposed questions, with 4 duplicates removed. A total of 15 questions were analyzed, and 10 relevant questions were selected for the 1st round of Delphi analysis. These questions were categorized into three sections: Diagnosis and Planning (n=3), Surgical Technique (n=6), and Postoperative Care and Follow-Up (n=1). Following the 1st round, 35 statements were generated for the 2nd round, including 6 new statements recommended by experts. The 2nd round resulted in consensus on 9 statements, and 26 were advanced to the 3rd round. In the 3rd round, 19 statements attained consensus, totaling 28 out of 35 (80%) statements with agreement >70%.

Conclusion: The findings of this analysis provide valuable insights into the consensus recommendations for treating tumors invading the vena cava. Surgeons can benefit from these results, aligning their approaches with international consensus established by this expert consortium.