Úvod:
Laparoskopická hernioplastika představuje jednu z nejefektivnějších metod řešení tříselné kýly. S přibývajícím počtem provedených výkonů se nabízí otázka, jakým způsobem řešit recidivní kýly po TAPP. Je zde místo pro laparoskopickou reoperaci (reTAPP)? V literatuře bylo publikováno několik souborů reTAPP. Autoři se shodují, že je to obtížnější, ale proveditelná a bezpečná metoda. Protiargumentem je především riziko závažných komplikací ve chvíli, kdy je možný jiný přístup (otevřená hernioplastika).

Cíl:
Zhodnotit výsledky vlastního souboru reTAPP, porovnat je s ostatními autory a diskutovat postavení této metody v managementu recidivních tříselných kýl.

Metody a výsledky:
V letech 2013-2023 bylo na Klinice jednodenní chirurgie Palas Athéna provedeno 167 laparoskopických reoperací recidivní tříselné kýly. U 3,6 % pacientů došlo k perioperační komplikaci (poranění a. testicularis 1,2 %, poranění a. epigastrica 1,8 %, poranění močového měchýře 0,6 %). Pooperační komplikace jsme zaznamenali u 20,4 % pacientů (serom 7,8 %, hematom 3,6 %, přechodné bolesti a parestezie 4,2 %, recidivy 3 %, SSI 0,6 %, hydrokéla 0,6 %, port-site hernie 0,6 %). Ve 2 % byla nutná konverze pro nepříznivý peroperační nález. Naše výsledky jsou srovnatelné s ostatními autory.

Závěr:
reTAPP je proveditelná metoda a při dostatečné zkušenosti operatéra není zatížena vysokým počtem závažných komplikací. Ve specifických případech je tento přístup oprávněný a měl by být považován za plnohodnotnou metodu v rámci managementu recidivních tříselných kýl.

Úvod:
Celosvětově se každoročně provádí přibližně 20 milionů operací tříselné kýly. Aktuální data ukazují, že míra recidivy přesahuje 10 %, přičemž většina recidiv nastává během prvních tří let po plastice kýly. Ačkoli je operace tříselné kýly jedním z nejčastějších chirurgických výkonů, míra recidivy zůstává významná. Časné recidivy jsou obvykle důsledkem technických chyb. Dalším klíčovým aspektem je kvalita života pacienta po plastice tříselné kýly. Riziko pooperační chronické bolesti je nezanedbatelnou komplikací, která postihuje až 9–15 % pacientů. Pro hodnocení výsledků operace je nezbytné sledování pacientů minimálně po dobu tří let.

Cíl:
Naše práce je zaměřena na porovnání výsledků (především výskyt recidiv a chronické pooperační bolesti) dvou operačních metod tension free plastiky tříselné kýly s použitím dvou odlišných materiálů a postupů na pracovišti jednodenní chirurgie.

Metodologie:
Provedli jsme retrospektivní analýzu pacientů, kteří v období od ledna 2016 do ledna 2018 podstoupili transabdominální preperitoneální plastiku (TAPP) tříselné kýly s použitím buď samofixační síťky, nebo standardní polypropylenové síťky bez fixace na pracovišti jednodenní chirurgie. Doba sledování byla minimálně 5 let. Ke zhodnocení pooperačních výsledků jsme pacienty oslovili telefonicky. Použili jsme dotazník zahrnující otázky na výskyt časných pooperačních komplikací, chronické pooperační bolesti a recidiv. Ke zhodnocení kvality života jsme použili upravené Carolinas Comfort Scale. Komplikace byly hodnoceny podle Clavien-Dindo škály. Kromě toho byla provedena analýza rychlosti návratu k běžnému způsobu života po prodělané operaci. Dosud byla zpracována data ze dvou skupin, přičemž každá skupina obsahuje 100 pacientů. Ve skupině pacientů s použitím samofixační síťky se vyskytovaly jak přímé, tak nepřímé kýly, zatímco ve skupině s použitím síťky bez fixace byly pouze nepřímé kýly.

Výsledky:
Pooperační bolestivost v třísle po 3 měsících byla přítomna u 5 % pacientů v obou skupinách. Recidiva kýly byla zaznamenána u 4 % pacientů ve skupině s použitím samofixační síťky a u 2 % pacientů ve skupině s použitím síťky bez fixace. Pooperační komplikace se vyskytly u 6 % pacientů ve skupině, kde byla provedena plastika s použitím samofixační síťky a u 9 % ve druhé skupině. Ve sledovaných parametrech nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly mezi oběma skupinami (výskyt pooperačních komplikací (p = 0.744), recidiva kýly (p = 0.669) a doba do recidivy (p = 1.0)). Byl signifikantní rozdíl v době návratu ke každodenním aktivitám ve skupině bez použití samofixační síťky ve srovnání se skupinou se samofixační síťkou (p = 0.00049). Návrat k běžným aktivitám do 1 týdne byl častější ve skupině, kde byla provedena plastika s použitím síťky bez fixace (44 % vs. 20 %).

Závěr:
Výsledky naší studie potvrzují, že druh použitého implantátu ani způsob fixace nemá vliv na výskyt recidiv. Stejně tak jsme nezaznamenali signifikantní rozdíl ve výskytu chronické bolesti. Další výzkum by se měl zaměřit na širší soubor pacientů, proto budou doplněna data třetí skupiny, ve které budou zahrnuti pacienti s přímou kýlou s použitím standardní síťky k minimalizaci biasu na základě typu kýly.

Úvod:
Kýly po abdominálních výkonech vznikají až u 20 % operovaných a patří k hlavním morbiditám po výkonech. Transplantovaní pacienti nejsou výjimkou. Mezi rizikové faktory vzniku kýl v jizvě (incizionálních kýl) patří perioperační infekce (SSI), vysoký BMI, CHOPN, vyšší věk, operační přístup, technika uzavření operační rány a v neposlední řadě individuální návyky operatéra. U transplantovaných pacientů přistupuje navíc ascites před i po transplantaci jater, hypoalbuminemie, diabetes mellitus (t.j. všechny transplantace slinivky vč. kombinovaných transplantacích slinivky a ledviny), použití imunosuprese (IS), a lymfokéla po transplantaci ledviny.

Cíle:
Cílem naší práce bylo analyzovat dostupná data stran vzniku kýly v jizvě u pacientů po orgánových transplantacích.

Metodika:
Provedli jsme retrospektivní analýzu dat našeho pracoviště v časovém rozmezí 10 let, od 1.1.2015 do 1.1.2025. Do studie byli zahrnuti pacienti po transplantaci jater, ledviny, a slinivky břišní. Jednalo se o transplantace jak od žijících dárců, tak od kadaverózních a o pacienty s první a solitární transplantací orgánu. Multiorgánové transplantace jsme nezapočítali. U pacientů, kteří podstoupili více než jednu transplantaci stejného orgánu za 10 let, se hodnotil jejich stav jen po první transplantaci. Kategorie tříselných a pupečních kýl po transplantacích byla vyřazena.

Výsledky:
Celkový počet provedených solitárních prvních transplantaci jater za uplynulé období bylo N = 1252, ledviny N = 2404, a izolované slinivky N = 41. Celkový počet transplantaci slinivek včetně kombinovaných s ledvinou byl N = 332, kombinované transplantace jsme však do výsledků nezahrnuli. Celkový počet incizionálních kýl v našem vzorku byl 132 (10,5 %). Většina z nich s celkovým počtem 76 (57,6 % kýl) bylo po transplantaci jater, dále 51 (38,6% kýl) po transplantaci ledvin a pouze 5 (3,8 % kýl) po transplantaci izolované slinivky (pro malý vzorek solitárních transplantací slinivky).

Závěr:
Kýly v jizvě po orgánových transplantacích jsou významným faktorem morbidity pacientů a operace u nich nese riziko prodlouženého hojení při chronické imunosupresivní léčbě. Přesto volíme plastiku kýly s implantaci síťky ke snížení počtu recidiv. Většina predikovaných rizikových faktorů vzniku kýly u pacientů před transplantaci je neovlivnitelná (indukční a udržovací IS, ascites, DM, CHOPN, nutnost revize) ale existuji i ovlivnitelné (BMI, velikost štěpu, vedení řezu, technika operačního uzávěru, kouření) a na ty můžeme cílit v prevenci.

Obrovské ventrální kýly zůstávají velmi technicky náročným chirurgickým problémem. V řadě případů bývají hodnocené chirurgem jako zcela neřešitelné. Mnohdy jsou lidé s tímto nálezem vyřazeni z běžného života, pracovní činnosti a sebepéče. Za poslední dobu byla vyvinuta řada nových technik a byly zmodernizovány staré techniky léčby obrovských ventrálních kýl, které umožňují úspěšné operování velmi rozsáhlých defektů přední břišní stěny včetně defektů po předchozích opakovaných revizích z důvodů náhlých příhod břišních. Není výjimkou i možnost operování pacientů s takzvanou plastromem přední břišní stěny („frozen abdomen“).

Prezentujeme naše zkušenosti a postupy v léčbě pacientů s defekty přední břišní stěny W3 dle EHS. V naší praxi používáme komplexní postupy založené na kombinaci trakčních metod a mini-invazivní komponentní separace přední břišní stěny. Řada pacientů na základě hodnocení Tanaka indexu byla indikována k dvoufázové přípravě před základním chirurgickým zákrokem. V rámci první fáze přípravy používáme myorelaxační metody v kombinaci s bronchodilatační pre-rehabilitací, které nám umožňují provést úspěšnou repozici objemného kýlního vaku. Dále na základě našich zkušeností jsme vypracovali algoritmus operačního zákroku. Základem je modifikovaná operace dle Rives – Stoppa, která je v případě potřeby doplněna fasciálními trakčními metodami. Pokud výše zmíněný postup není dostatečný, provádíme komponentní separaci. V případě že „acces zone“ není zdevastovaná předchozími operačními zákroky, provádíme transversal abdominal release (TAR) dle Novického. V opačném případě zvažujeme provedení tzv. španělského TAR. U řady pacientů nebylo technicky možné provést TAR, což nás vedlo k provedení přední komponentní separaci. Na naší klinice jsme vypracovali vlastní modifikaci mini-invazivní přední komponentní separace. Takový postup nám umožnil uzavřít všechny velké defekty přední břišní stěny s výjimkou dvou pacientů, u kterých jsme byli nuceni provést takzvanou bridge techniku. V rámci kongresu se chceme podělit o naše postupy a zkušenosti.

ÚVOD
Rekonstrukce stěny břišní (AWR – abdominal wall repair) představují náročné výkony, vyžadující znalost pokročilých operačních technik a metod a bývají bohužel zatíženy vysokým procentem komplikací ranných (až 70 %) i celkových. Snaha o snížení perioperační morbidity spolu s dlouhotrvající korekcí komplexních kýl jsou zásadními výzvami v oblasti této operativy, a to zvláště u rizikových skupin pacientů. Právě u těchto skupin pacientů vidíme potřebu dodatečného pooperačního managementu. Užití ciNPWT (closed incision negative pressure wound therapy) se dle recentně publikovaných literárních zdrojů ukázalo být efektivním nástrojem ke snížení pooperačních ranných komplikací. Tato modalita se jeví ještě více potřebná v prevenci komplikací v případě doplnění rekonstrukčního výkonu o panikulektomii (OVHR-PAN – open ventral hernia repair and panniculectomy). Potenciální velký mrtvý prostor po oddělení objemného kýlního vaku, extenzivní disekce a umístění implantátu mohou snadno vést k výskytu SSO a SSI. Byl prokázán vliv i na snížení incidence recidivy kýly.

CÍLE
Na publikovaném souboru pacientů chceme dokladovat slibné krátkodobé výsledky ohledně snížení incidence SSO díky využití ciNPWT po rekonstrukčních výkonech stěny břišní.

METODIKA
Do souboru byly zařazeni pacienti, jež podstoupili OVHR/+-PAN na Chirurgickém oddělení Nemocnice České Budějovice a.s. od 1.6.2024 do 1.2.2025. Byli operováni stabilně 2 chirurgy věnujícími se ve větší míře chirurgii stěny břišní. Celkový počet pacientů byl 25, 14 žen a 11 mužů. Všem pacientům byla implantována polypropylenová síťka do pozice sublay. U všech pacientů byla primárně suturována kůže a aplikována ciNPWT s ochranou kůže silikonovou vrstvou. Hodnota podtlaku byla nastavena na -80 až -110 mmHg. U části pacientů byla ještě navíc provedena drenáž podkoží modifikovanou technikou ciNPWT, tzv. „french fry“. NPWT byla aplikována na prvé 4 dny po operaci. V případě „french fries“ tyto byly po 4 dnech odstraněny a drobné dehiscence po nich byly adaptačně suturovány 1 stehem, či při dobré apozici kožních okrajů ponechány k vyhojení. Aplikace NPWT byla vždy velmi dobře tolerována, nenarušovala pooperační rehabilitaci a umožnila dimisi pacientů do 7 dní od operace. U 8 pacientů byla ciNPWT ponechána do plného zhojení.

VÝSLEDKY
U 7 pacientů došlo k manifestaci SSO – 1x hematom, 5x serom, 1x SSI. Nikdy nebyla nutná explantace síťky. Všichni prezentovaní pacienti jsou v současnosti zhojeni. V tříměsíčním follow-up u žádného z nich nebyla prokázána signifikantní tekutinová kolekce jak v podkoží, tak i v okolí implantátu.

ZÁVĚR
„First experience“ aplikace ciNPWT jako nástroje z toolboxu pro AWR v našem souboru vedlo ke snížení incidence SSO na 28 %.
Ve shodě se závěry recentních studií soudíme, že u skupiny pacientů, jimž je aplikována profylakticky ciNPWT po rekonstrukci komplexních kýl, je signifikantně nižší incidence SSO a SSI a že by bez ní byla jistě vyšší. ciNPWT se tak jeví být efektivní modalitou v prevenci pooperačních komplikací po AWR.
Dosavadní výsledky v našem souboru na toto poukazují, respektive toto dokladují.
Domníváme se též, že s rostoucím souborem pacientů bude dosaženo ještě nižšího procentuálního výskytu SSO po AWR.
Krátkodobé výsledky zatím neumožňují evaluaci ohledně recidivy kýly v publikovaném souboru pacientů, nicméně i tento aspekt bude nepochybně předmětem dalšího sledování.

Ventrální kýly, zejména ty pupeční a epigastrické, jsou častou diagnózou vyžadující operační řešení. Snaha o miniinvazivní přístup a minimalizaci nevýhod tradičních metod vedl k rozvoji endoskopických metod. Disekce retromuskulárního přístupu a uložení sítě do pozice sublay je umožněna právě i metodou eMILOS. Indikací jsou nejčastěji středočárové kýly, a to buď primární nebo incisionální. Prezentujeme zkušenosti s učební křivkou a zavedení této metody do běžného spektra výkonů poskytovaném na pracovišti jednodenní chirurgii.