Úvod
Dehiscence anastomózy je vážnou a potenciálně fatální komplikací. Vytvoření dočasné protektivní ileostomie (PIS) má za cíl snížit riziko vzniku klinicky relevantních anastomotických leaků. Současně však PIS nese riziko komplikací, představuje pro pacienta dyskomfort, pro zdravotní pojišťovny náklady spojené s péčí o stomii. Načasování okluze ileostomie není jednotné, doporučení na toto téma neexistují. Na našich pracovištích se přikláníme k časné destomizaci.
Cíle
Cílem této práce bylo srovnání komplikací vázaných na PIS a její časnou okluzi s publikovanými daty.
Materiál a metody
Jednalo se retrospektivní, bicentrickou studii, do které byli zařazeni onkologičtí pacienti s tumorem sigmatu a rekta operovaných na našich pracovištích v letech 2020-2025. Současně jsme dohledali i další, u kterých byla PIS indikovaná pro benigní diagnózu. Srovnali jsme demografická data, dobu do okluze PIS, do zahájení onkologické léčby, komplikace související s existencí PIS a poté s jejím zanořením.
Výsledky
Celkově bylo do naší studie zahrnuto 275 pacientů operovaných pro kolorektální karcinom levé části tračníku. Z toho u 25 pacientů byla vyšita PIS. Věkové složení, poměr mužů a žen, staging onkologického onemocnění, počet akutních výkonů a množství dehiscencí se statisticky významně nelišili. Začátek onkologické léčby byl v případě pacientů s PIS posunut v průměru o 13 dní (statisticky není tento rozdíl signifikantní). Protektivní ileostomii mělo za tuto dobu celkem 38 pacientů. U 42% z nich jsme řešili komplikace této stomie (renální dysfunkci, dehydrataci, parastomální kýlu, ileus apod.). Po okluzi jsme ošetřovali u 13% pacientů infekci chirurgické rány, jeden (3%) měl pooperačně SIRS.
Závěr
Při porovnání publikovaných dat je patrné, že načasování uzavření PIS se značně liší (od 2 týdnů až do 6 měsíců). Dle našich výsledků časná okluze do 3 týdnů nese stejné riziko pooperačních komplikací jako pozdější termín operace (95% bylo uzavřeno do 6 týdnů). Současně samotná existence PIS znamená pro pacienta 42% riziko komplikací. Pro všechny pacienty znamená dyskomfort. Z těchto důvodů preferujeme časný uzávěr PIS. Míra komplikací v našem souboru je podobná či nižší než je uváděno v literatuře. Časný uzávěr PIS považujeme za součást ERAS postupu.

- Úvod: Autoři prostřednictvím kazuistiky prezentují svoje iniciální zkušenosti s autotransplantací Langerhansových ostrůvku ve spolupráci s klinikou diabetologie IKEM. Jedná se o první zákrok tohoto typu v České republice mimo Pražský IKEM.

- Popis případu: Kazuistika pojednává o případu třiapadesátiletého muže, který podstoupil pankreatoduodenektomii pro chronickou pankreatitidu v roce 2018. Dva roky po zákroku došlo k rozvoji pankreatiko-pleurální píštěle. Pro selhání konzervativní léčby byla indikována totální pankreatektomie s autotransplantací Langerhansových ostrůvků. Pokud jde o zamezení diabetu po totální pankreatektomii, se tento přístup zdál být úspěšný.

- Závěr: Totální pankreatektomie s autotransplantací Langerhansových buněk, je-li indikována, je schůdnou možností pro pacienty, kteří by jinak trpěli těžkým typem diabetu se všemi jeho důsledky. Indikační kritéria pro tento výkon jsou však úzká.

Úvod:
Trendem v chirurgii je centralizace onkochirurgických operačních výkonů. Velké studie ukazují, že centralizace vede ke zlepšení výsledků. Otázkou poněkud kontroverzní je, kolik výkonů je minimálním počtem pro řádné provádění jednotlivých výkonů. V současnosti se v ČR řeší centralizace na národní úrovni. V oblasti karcinomu recta již byla stanovena hranice pro centrum na 22 výkonů za rok. Pravděpodobně bude následovat i pokus o stanovení minimální hranice na volném colon. Stojí tedy otázka, zdali i pracoviště nedosahující této stanovené hranice může řádně vykonávat tuto nyní již centrovou péči. Provedli jsme tedy analýzu kolorektální operativy na našem menším oddělení v posledních letech se zaměřením na pooperační komplikace.

Výsledky:
Na chirurgickém oddělení EUC kliniky ve Zlíně bylo v letech 2019-2024 odoperováno 217 pacientů s kolorektálním karcinomem. Resekčních výkonů bylo provedeno 175 stomických výkonů v rámci neoajduvance pak 17. Operací na volném colon bylo 110, operací recta a rectosigmatu bylo 61. Amputací recta bylo provedeno 17. V pooperačním období zemřel 1 pacient na CMP na oddělení následné intenzivní péče. Morbidita byla 32 %. Nejčastější byla ranná infekce (SSI) v 25 případech/11.2 %. V polovině sledovaného období po změně operační techniky a úpravy ATB profylaxe prakticky vymizela, tudíž se celková morbidita snížila na 12 %. Další komplikace byly serom v ráně 4x / 1.4%, dehiscence fascie 2x / 0.92%, insuficience anastomosy 9x /4.15%, COVID 19 3x /1.38%, KP selhání 3x/1.38%, pneumonie 5x /2.3%, plicní embolie 1x /0.46%, pooperační subileus 7x /3.23%, poranění sleziny 1x, uroinfekt 2x.

Diskuze:
Na chirurgickém oddělení EUC kliniky se postupně zvyšoval podíl laparoskopicky asistovaných a plně laparoskopických výkonů. V dnešní době se již mimo extrémně obézních pacientů a pacientů po mnohočetných laparotomiích vždy výkon začíná laparoskopicky. Většinově elektivní charakter pracoviště generuje menší procento pooperačních komplikací. Více než polovinu komplikací tvořilo SSI v prvních letech našeho souboru. V posledních 3 letech jsme v této souvislosti změnili operační postup, standardně používáme u všech výkonů chrániče rány a v posledních 3 letech jsme měli již jen 1x SSI. Dehiscence anastomosy jako nejobávanější komplikace se vyskytly 2x na volném střevě a 7x na rectu. Vždy se jednalo o pacienty s pokročilými tumory T4/T3 většinou po neoadjuvantní RT nebo CHRT. Byly řešeny reresekcí nebo drenáží ev. s dočasnou ileostomií.

Závěr:
Kolorektální operativa lze s vysokou mírou bezpečnosti provádět i na menších pracovištích za přísného sledování kvality a výsledků.

Úvod:
Poranění mezenteria při tupých traumatech břicha a jeho možné komplikace, zejména střevní ischemie a perforace střeva, mají při včasném nerozpoznání fatální následky, zvyšující morbiditu a mortalitu. Lacerace mezenteria a jeho častý následek hemoperitoneum, nemají specifické příznaky a mohou být maskovány jiným poraněním dutiny břišní.
Cíl:
Naše práce dokumentuje obtížnost včasné diagnostiky poranění mezenteria při vysokoenergetických poraněních břicha.
Metodika:
V období od roku 2015 do roku 2025 na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady bylo s tupým poraněním dutiny břišní hospitalizováno a operováno 51 pacientů. Třicet jeden nemocný měli poranění mezenteria, buď laceraci a/nebo hematom. Jednalo se o 25 mužů a 6 žen. Operační revizi na základě vstupních klinických, laboratorních a zobrazovacích vyšetření podstoupilo urgentně po příjmu 24 pacientů, dalších 7 pacientů bylo operováno na základě zhoršujících se klinických/laboratorních známek v průběhu 48 hodin od příjmu. U těchto 7 pacientů byla prokázána při operační revizi ischemie v důsledku odtržení radixu mezenteria od střevní stěny a/nebo perforace střeva s nutností resekce.
Závěr:
U všech nemocných bylo provedeno vstupní CT vyšetření s polytraumatickým protokolem. Ani toto vyšetření, ani opakovaný klinický nález na břiše v období prvních 24 hodin po úrazu nevykazovaly známky poškození. Na základě těchto výsledků dokládáme potřebu observace pacienta po vysokoenergetickém tupém traumatu břicha, mimo jiné právě k vyloučení poranění mezenteria a jeho možných fatálních následků. Diagnostika poranění mezenteria a rozsah jeho poškození je velmi těžké stanovit na základě vstupních vyšetření a je proto nutné sledování a opakování klinických, zobrazovacích, laboratorních vyšetření minimálně po dobu 48 hodin od příjmu.

Úvod:
Robotická chirurgie se v posledních letech stává stále běžnější součástí chirurgické praxe. Díky pokroku v technologii a širšímu spektru indikací se nabízí jako alternativa k tradičnímu otevřenému a laparoskopickému přístupu. Výhody robotické chirurgie byly opakovaně prokázány řadou studií.
Cíle:
Cílem práce bylo zhodnotit krátkodobé výsledky u pacientů, kteří podstoupili elektivní robotickou pravostrannou hemikolektomii na našem pracovišti.
Metodika:
Jedná se o retrospektivní analýzu dat pacientů, kteří podstoupili robotickou pravostrannou hemikolektomii pro kolorektální karcinom na našem pracovišti v období mezi 1. 1. 2023 a 31. 12. 2024. Zaměřili jsme se zejména na následující parametry: míru konverzí, délku hospitalizace, nutnost podání krevních převodů, výskyt anastomotického leaku, vynucené revize, výskyt pooperační poruchy pasáže (kdy bylo nutné zavedení NGS), readmise do 30 dní po operaci a 30denní mortalitu.
Výsledky:
V období od 1. 1. 2023 do 31. 12. 2024 jsme provedli celkem 50 robotických pravostranných hemikolektomií pro kolorektální karcinom. Konverze jsme zaznamenali ve 2 případech (4 %). Medián délky hospitalizace byl 7 dní. Ve 2 případech (4 %) bylo potřeba v pooperačním období podat hemosubstituci. Anastomotický leak jsme zaznamenali v 1 případě (2 %), což odpovídá počtu vynucených operačních revizí, a to 1x (2 %). Pooperační poruchu pasáže, která si vyžádala zavedení NGS, jsme zaznamenali v 6 případech (12 %). Readmise do 30 dní po operaci proběhly v 2 případech (4 %), přičemž v jednom případě šlo o anastomotický leak s nutností operační revize, dekonexí anastomózy a vyvedením terminální ileostomie, v druhém o uroinfekt s močovou retencí, který byl vyřešen krátkodobým zavedením PMK a nasazením antibiotik. Nezaznamenali jsme žádné úmrtí do 30 dní po operaci.
Závěr:
Naše data jsou v souladu s výsledky uváděnými z evropských pracovišť. Kladně hodnotíme zejména nízkou míru anastomotického leaku a konverzí.

Úvod
Pacienti se syndromem krátkého střeva, intestinálním selháním nebo s enterální píštělí představují malou skupinu výrazně stigmatizovaných lidí, kteří jsou často odkázání na domácí parenterální výživu (DPV) a jejichž dlouhodobé přežívání je závislé na funkčním nitrožilním vstupu a úspěšné terapii infekčních komplikací spojené s nitrožilním vstupem.
Samostatná rekonstrukce zažívacího traktu nebo v kombinaci s hormonální terapií GLP-2 je jednou z možností jak se zbavit závislosti na DPV. Pro pacienty, kteří mají méně než 20 cm tenkého střeva, kteří mají závažně poškozenou funkci střeva (m. Hirschsprung, vrozená mikrovilózní atrofie), rozsáhlou portomezenteriální trombózu nebo chirurgicky neřešitelný desmoid dutiny břišní není jiná alternativa než transplantace střeva.
Transplantace tenkého střeva se může provádět izolovaně (zahrnující pouze tenké střevo), kombinovaně s transplantací jater nebo v kombinaci s žaludkem, duodenem, pankreatem, játry a eventuálně i s tlustým střevem jako tzv. multiviscerální transplantace (MVTx).

Cíle
Cílem je prezentovat výsledky rekonstrukcí trávicího traktu (2017-2023) a transplantací tenkého střeva/ MVTx, které byly provedeny v IKEM (2014-2024).

Metodika
Retrospektivní analýza souboru pacientů, kteří podstoupili rekonstrukci zažívacího traktu v IKEM za období 2017 – 2023 a souboru pacientů, kteří podstoupili MVTx (2014 – 2024).

Výsledky
1. Rekonstrukce: soubor 54 pacientů
- před operací 80% závislost na DPV x pooperačně 11 % závislost na DPV
- komplikace: 5% mortalita (3), 3,7% enterální píštěl (2), 2 % ranná infekce (1), 7,4 % kýla v jizvě (4)
1. MVTx: soubor 15 pacientů (+ 1x reMVTx), celkem 16 transplantací
- 5-ti leté přežití 60% (8 pacientů, 1x nemedicínská příčina úmrtí), 75 % (6) pacientů bez stomie
- 100 % nezávislost na DPV, 25 % (2) závislost na i.v. rehydrataci

Závěr
Předkládáme zde v rámci České republiky jedinečný soubor pacientů zahrnující jak pacienty po rekonstrukci zažívacího traktu tak i pacienty po transplantaci střeva/ MVTx. Rekonstrukcí trávicího traktu u pacientů se střevním selháním nebo se střevní píštělí dokážeme většinu pacientů zbavit závislosti na DPV při akceptovatelné mortalitě a morbiditě. Transplantace střeva/ MVTx představuje jedinou léčebnou modalitu pro malou skupinu pacientů se specifickými život ohrožujícími diagnózami.

Úvod: Parastomální hernie patří mezi časté komplikace, jejíž výskyt v prvních dvou letech po vytvoření stomie je okolo 50 %. Plastika s použitím síťky je léčebnou metodou volby. Autoři prezentují své krátkodobé výsledky nerandomizované studie roboticky asistované léčby parastomální hernie.

Materiál a metody: Soubor je tvořen 14 nemocnými s hernií v oblasti terminální kolostomie, kteří na našem pracovišti v období 1. 2. 2023 – 31. 12. 2024 podstoupili roboticky asistovanou léčbu s použitím síťky dle Sugarbakera nebo keyhole technikou. Demografické i klinické údaje byly prospektivně získávány a analyzovány.

Výsledky: Během 23měsíčního období podstoupilo na našem pracovišti robotickou hernioplastiku 10 mužů a 4 ženy s věkovým mediánem 67.5 let. Prezentovaný soubor nemocných v minulosti podstoupil amputaci rekta pro zhoubné onemocnění a v době operačního výkonu nebyla rekurence malignity u žádného pacienta přítomna. U 8 pacientů byla uplatněna keyhole technika a u ostatních plastika dle Sugarbakera. Žádnou operaci nebylo nutno konvertovat na výkon otevřený a závažné komplikace nebyly zaznamenány. Medián operační doby činil 105 minut a medián pooperační délky hospitalizace byl 2 dny. V krátkém období sledování nebyla recidiva onemocnění prokázána.

Závěr: Robotická plastika parastomální hernie s použitím síťky je bezpečnou léčebnou metodou s předpokladem dobrého efektu při krátkodobé hospitalizaci a nízké četnosti komplikací, která by mohla rozšířit současné úzké spektrum plátcem hrazených robotických výkonů v chirurgii.

Podpořeno MO1012

PŮVODNÍ PRÁCE

ÚVOD: Akutní appendicitis je nejčastější náhlou příhodou břišní v těhotenství zodpovídající za přibližně dvě třetiny akutních netraumatických chirurgických příhod v těhotenství.

CÍLE: Cílem studie je zjistit, zda skupina těhotných pacientek se liší od běžné populace v perioperačních výsledcích a zda appendektomie v těhotenství má vliv na jeho další průběh.

METODIKA: Provedli jsme retrospektivní analýzu skupiny 1054 pacientů, kteří podstoupili operaci pro známky akutní appendicitis na Chirurgické klinice FNKV. Porovnali jsme perioperační data skupiny těhotných pacientek (n=16, Group 1, 1.5%) a běžné populace (n=1038, Group 2, 98.5%). Sledován byl další průběh těhotenství v pooperačním období.

VÝSLEDKY: Studie ukázala vyšší procento negativních appendektomií těhotných pacientek (25% vs 5.3%, p=0.010) a kratší operační čas (40min vs 51min, p=0.013). Nebyl prokázán rozdíl v počtu pooperačních komplikací (G1: 18,75% vs G2: 23.5%, p>0.9), délce hospitalizace (G1: 3.6 dne vs G2: 4.5 dne, p=0.4), počtu readmisí (G1: 0 vs G2: 22, p>0.9), v délce trvání obtíží (G1: 2.6 dne vs G2: 2.1 dne, p=0.5) či ve volbě operačního přístupu (laparoskopická appendektomie: G1: 18.8 vs G2: 38.7%, p=0.1; otevřená appendektomie: G1: 81.2% vs G2: 61.3%, p=0.1; konverze na otevřený výkon: G1: 0% vs G2: 3.9%, p>0.9). Jeden spontánní abort (6.25%) nastal v prvním trimestru těhotenství dva týdny od operace.

ZÁVĚR: Naše data ukazují že akutní appendektomie v těhotenství je spojena s vyšším procentem negativních appendektomií a kratším operačním časem. Vzhledem k malému počtu těhotných pacientek ve skupině a výskytu pouze jednoho spontánního abortu v prvním trimestru, jehož etiologie nebyla jasně objasněna, se nelze k ovlivnění dalšího průběhu těhotenství jasně vyjádřit a je třeba dalších studií k objasnění vlivu akutní appendektomie na těhotenský průběh.

Úvod a cíle
Anastomotický leak je jednou z nejzávažnějších komplikací kolorektálních operací. Klíčové pro minimalizaci jeho rizika jsou dostatečná perfuze střeva a mechanická integrita anastomózy. Intraoperační přístupy k hodnocení těchto faktorů se liší podle preferencí, zkušeností a dostupnosti metod. Cílem této dotazníkové studie bylo poskytnout přehled o aktuální praxi a variabilitě přístupů chirurgů při používání indocyaninové zeleně (ICG) a intraoperační flexibilní endoskopie (FE) pro hodnocení anastomóz v kolorektální chirurgii.

Metodika
Mezinárodní průzkum, provedený formou online dotazníku mezi dubnem a listopadem 2024, se uskutečnil pod záštitou European Association of Endoscopic Surgery v rámci Rising Star Academy. Respondenti byli dotázáni na klinické přístupy k hodnocení perfuze střeva před a po konstrukci anastomózy (vizuálně, ICG, hyperspektrálně, palpace pulzace, míra krvácení) a konkrétní formu ICG použití - dávkování, časový odstup mezi podáním ICG a hodnocením perfuze, metody vyhodnocení (subjektivní, software, umělá inteligence). Další otázky se týkaly dostupnosti a použití intraoperační flexibilní endoskopie a možností řešení intraoperačně zjištěné dehiscence anastomózy, včetně endoskopické klipáže, vnitřní drenáže, endoskopické sutury a podtlakové terapie.




Výsledky
Průzkumu se zúčastnilo 1367 respondentů ze 83 zemí. Většinu tvořili chirurgové s dokončeným postgraduálním vzděláním v chirurgii (86 %), 14 % byli rezidenti. Celkem 780 respondentů mělo profesní zaměření na kolorektální chirurgii. Preference použití ICG se mezi chirurgy lišily (ICG je dostupná ve 73 % institucí). Před transekcí aplikuje ICG 30 % chirurgů, po transekci střeva 4 %, před anastomózou 15 % a po anastomóze 10 %. Necelá třetina dotazovaných (29 %) používá ICG před i po anastomóze. 71 % chirurgů podává univerzální dávku ICG, zatímco 29 % upřednostňuje dávkování podle hmotnosti pacienta. Intraoperační flexibilní endoskopii rutinně používá necelá čtvrtina chirurgů. Hlavními překážkami pro její běžné použití jsou omezený přístup (provádějí ji pouze gastroenterologové – 28 %), používání jiných technik (20 %) a nedostatek školení (19 %).

Závěr:

Tento průzkum odhalil značnou variabilitu v přístupech k využívání ICG a endoskopie při hodnocení perfuze a integrity střevní anastomózy v kolorektální chirurgii. ICG je v praxi využívána častěji, protože bezpečné provedení intraoperační flexibilní endoskopie vyžaduje adekvátní školení, což je hlavní překážkou jejího rutinního použití na operačním sále. Endoskopické zhodnocení umožňuje detekci intraluminálního krvácení, venózní kongesce a dehiscence anastomózy, čímž se obě metody vzájemně doplňují. Pro optimalizaci jejich využití v praxi by bylo užitečné mít stanovený protokol, který specifikuje načasování podání ICG, dávkování a objektivní vyhodnocení perfuze pomocí validovaných softwarových algoritmů. V případě intraoperační endoskopie je nutné v budoucnu definovat hodnotící kritéria, jelikož endoskopická klasifikace intraoperačních anastomotických komplikací dosud nebyla vytvořena.

Úvod
Rakovina žaludku zůstává 5. nejčastější malignitou a 3. nejčastější příčinou mortality pro onkologické onemocnění. Většina pacientů s rakovinou žaludku má stále špatnou prognózu pro pokročilé stadium v době stanovení diagnózy, dokonce i v zemích s rozvinutými screeningovými programy. Chirurgická intervence je základem v léčbě rakoviny žaludku. Disekce lymfatických uzlin je klíčovou složkou chirurgické léčby. Rozsah lymfadenektomie při pokročilém karcinomu žaludku je stále předmětem diskuse.

Materiál a metody
Mezi lety 2020–2024 bylo na pracovišti autorů odoperováno 104 pacientů s karcinomem žaludku. U všech se jednalo o pokročilé stadium onemocnění (Ib-III). Z toho u 85% byla provedena primární resekce tumoru. V daném souborů pacientů byla standardně provedena lymfadenektomie v rozsahu D2.

Výsledky
U všech pacientů byla provedena R0 resekce. Incidence perioperačních komplikací v daném souboru byla 15 %. U poloviny pacientů se jednalo o chirurgické komplikace. Pooperační mortalita byla 0 %. Průměr hodnocených lymfatických uzlin byl 13 a byl zaznamenán patologický up-staging malignity. Tři pacienti zemřeli v průběhu dispenzarizace na komplikace spojených s onkologickým onemocněním.

Závěr
D2 lymfadenektomie při karcinome žaludku je považována za standard léčby u pokročilých stadií ve většině guidelines. Z daného pozorovaní vyplývá, že na pracovišti s dostatečnou zkušeností je D2 lymfadenektomie metoda s nízkou mírou komplikací a dostatečným počtem hodnocených lymfatických uzlin potřebných ku stagingu onemocnění. Vzhledem k často pozdní diagnostice onemocnění je prognóza nemocných stále velmi nejistá i přes adekvátní chirurgickou a onkologickou léčbu.

Úvod:
Proximální gastrektomie se vzhledem k maximální snaze o záchovné operace celosvětově stává hlavní chirurgickou metodou k léčbě časných karcinomů proximálního žaludku. Jednotlivé rekonstrukce po této resekci jsou však zatíženy různými nežádoucími jevy. Například rekonstrukce pomocí esofago-gastroanastomózy je často zatížena významnými refluxními obtížemi. Naproti tomu Totální Gastrektomie je častěji doprovázena Dumping syndromem a snižuje sekretorické funkce žaludku, rezultující v depleci Vitaminu B12 a Ghrelinu. V důsledku toho pak pacienti trpí anemickými syndromy, snížením příjmu potravy a celkově se zhoršuje kvalita jejich života. Double-tract rekonstrukce je metodou, která těmto pooperačním obtížím předchází a měla by být v repertoáru výkonů chirurgů horního zažívacího traktu.
Metodika:
Provedena byla review literatury v databázích PubMed a GoogleScholar zabývající se problematikou double-tract rekonstrukcí po proximální gastrektomii pro karcinom a výsledky byly porovnány s kohortou 15 pacientů, kteří tento výkon podstoupily na III. chirurgické klinice 1.LF UK a FN Motol v letech 2020 - 2025. Data od těchto pacientů byla kompletována pomocí dotazníku EORTC QLQ-C30 a EORTC QLQ-OG25. Hlavními zkoumanými faktory jsou pooperační komplikace, refluxní obtíže a nutriční rizika pacientů.
Výsledky:
Double-tract rekonstrukce na rozdíl od jiných typů rekonstrukcí, snižuje incidenci refluxních obtíží a dumping syndromu při zachování fyziologických funkcí žaludku, což prokazatelně vede ke zlepšení kvality života pacientů a snížení jejich nutričního rizika. Tyto výsledky pozorujeme i v naší kohortě pacientů.
Závěr:
Double-tract rekonstrukce je srovnatelná stran bezpečnosti a proveditelnosti s ostatními typy rekonstrukcí po proximální gastrektomii či totální gastrektomii. Kde však vyniká je snížení pooperačních komplikací a zlepšení kvality života pacientů po výkonu.