Duodenopankreatektomie je typickým řešením pro zhoubné novotvary slinivky. Úplné odstranění slinivky vyvolává diabetes mellitus, metabolismus cukrů po duodenohemipankreatektomii je vázán na objem a kvalitu zbylého parenchymu, operace na duodenu bez resekce pankreatické tkáně pro nemaligní léze by neměly do zpracování sacharidů zasahovat. Autoři referují 2 případy, kdy ve snaze šetřit parenchym slinivky atypická řešení vedla k typickým důsledkům.
Pacient dlouhodobě sledovaný pro polypózu duodena byl po opakovaných mukozektomiích indikován k chirurgickému řešení. Indikační kritéria by opravňovala hemiduodenopankreatektomii. Ve snaze šetřit slinivku byla provedena pankreas-šetřící duodenektomie. Pankreas byl sice prezervován, ale následující pankreatitida si vynutila několik revizí. Průběh hojení nebyl sice jednoduchý, ale nakonec byl pacient zhojen a hladiny glykemie se drží v normálu.
U nemocné s pokročilým adenokarcinomem hlavy pankreatu a s infiltrací přítoků v. portae jsme se dopracovali k volbě mezi totální pankreatektomií oproti hemiduodenopankreatektomii s rekonstrukcí resekovaného portálního soutoku mezenterikoportální a splenorenální anastomózou. Volili jsme druhou cestu. Pacientka se sice zhojila primárně, ale relaps nemoci v odstupu 14 měsíců ukazuje na agresivitu základní nemoci vzdorující chirurgické i systémové léčbě.
Závěr: Atypická řešení vždy nedávají předpokládaný benefit.

Úvod:
GIST patří do skupiny mezenchymálních nádorů. Prekurzorem jsou intestinální Cachalovy buňky. Vykazuje variabilitu v biologii chování, může se chovat maligně a metastazovat. S incidencí 8 případů na milion obyvatel patří spíše mezi nádory vzácné. Je nečastějším mezenchymálním tumorem GIT, lokalizovaným především v žaludku, ale může se nacházet také mimo GIT. Stran specifik chování představuje pak zvláštní jednotku tzv. pediatrický GIST nebo GIST popisovaný v rámci různých syndromů.
Klinické projevy korelují s jeho lokalizací a velikostí. Incidentálních je zhruba pětina nálezů.
Diagnostika se opírá o CT, endoskopické a endosonografické vyšetření, které GIST zobrazují jako submukózně uložené, ohraničené tumory, spíše bez lymfadenopatie.
Průlom v možnostech oddiferencovat GIST od ostatních mezenchymálních nádorů nastal v roce 1998 průkazem zvýšené exprese tyrozinkinázového receptoru KIT neboli CD 117. Ve stejném roce byla také popsaná mutace v genu c-KIT pro daný receptor. Kromě nejčastěji se vyskytující mutace c-KIT, byly postupem času prokázány další méně časté mutace, které mají zásadní význam v odpovědi na systémovou terapii.
Prognóza respektive riziko agresivního chování těchto nádorů souvisí s velikostí, lokalizací, mitotickým indexem, případně rupturou tumoru. Při stejné velikosti jsou GIST rekta nebo tenkého střeva agresivnější než GIST lokalizované v žaludku.
Až do roku 2001 byla jedinou účinnou léčebnou modalitou chirurgická resekce. Dramatický obrat v přežívání u pacientů s agresivním, pokročilým a metastazujícím GIST přinesla cílená léčba inhibitory tyrozinkináz. První preparát uvedený do klinické praxe byl Imatinib, postupně následovaly preparáty dalších linií: Sunitinib, Regorafenib, Ripretinib. U na Imatinib primárně necitlivých mutací, jako například mutace D842V, je k dispozici preparát Avepritinib.
Základní terapeutický algoritmus rozděluje GIST nebo pacienty s GIST do 4 skupin - metastatický, inoperabilní, neresekabilní, kde je primárně indikována terapie inhibitory tyrozinkináz. U resekabilních lokalizovaných GIST je pak základem léčby R0 resekce. Obecnou indikací k OP je v tomto případě GIST symptomatický a větší 2 cm.
Specificky u hraničně resekabilních nebo GIST v kritických lokalitách jako rektum, pankreas, D2 duodena vždy zvažujeme mezi onkologickou radikalitou a mírou mortality/morbidity, jakož i o funkčních konsekvencích. Možností je podání Imatinibu v neoadjuvantí léčbě, za účelem provedení méně rizikového či mutilujícího zákroku. Délka podávání neoadjuvance je obvykle 6–9 měsíců.

Metodika:
Autoři předkládají syntézu doporučení (ESMO, NCCN, ASCO, etc.) diagnostiky, léčby a dispenzarizace pacientů s GIST, doplněnou o zkušenosti z vlastní klinické praxe.

Výsledky:
Na konkrétních příkladech autoři dokládají specifika léčby pro lokalizovaný, lokálně pokročilý, metastazující GIST, jakož i GIST v tvz. kritické lokalizaci či komplikovaný NPB.

Závěr:
GIST je mezenchymální tumor s maligním potenciálem, lokalizovaný především v oblasti GIT. Vzhledem k jeho relativně vzácnému výskytu a specifikám chirurgické a systémové léčby je nutná multidisciplinární spolupráce a centralizovaná péče.

Úvod: Metastatický karcinóm prsníka s disemináciou do pľúcneho parenchýmu postihuje 7 až 24% pacientok, pričom pľúcna oligorekurencia sa vyskytuje približne u polovice z nich. Pacientky, ktoré spĺňajú kritériá oligometastatického pľúcneho postihnutia, môžu byť v indikovaných prípadoch vhodné na lokálnu kontrolu ochorenia (metastazektómia, SABR, RFA, MWA), ktorú možno považovať za alternatívu onkologickej liečby. Vzhľadom na nedostatok údajov z prospektívnych štúdií je metastazektómia kontroverzná téma. Mnohé retrospektívne práce potvrdili jej pozitívny vplyv na celkové prežívanie (OS) a na prežívanie bez ochorenia (DFS). Päťročné celkové prežívanie v tejto skupine pacientok sa pohybuje medzi 35 až 72%. Medzi súčasne uznávané prognostické faktory patria kompletnosť resekcie, počet metastáz, dĺžka intervalov bez ochorenia (DFI), veľkosť metastatického ložiska, receptorový status a prítomnosť pozitívnych intratorakálnych lymfatických uzlín.

Metodika a cieľ: Retrospektívna single-center analýza súboru 30 pacientok s pľúcnou oligorekurenciou, ktoré podstúpili celkovo 36 plánovaných metastazektómií v období rokov 2015 až 2024. Súčasťou analýzy je vyhodnotenie charakteristík súboru, onkologických parametrov a zastúpenia rizikových faktorov ovplyvňujúcich výsledky operačnej liečby, následne porovnanie s výsledkami iných publikovaných štúdií.

Výsledky: Unilaterálnu metastazektómiu podstúpilo 24 pacientok s mediánom 1,0 (IQR 1-2) odstránenej metastázy, zatiaľ čo bilaterálnu metastazektómiu absolvovalo 6 pacientok s mediánom 1 odstránenej metastázy (IQR 1-3). Pooperačné komplikácie sa vyskytli u 10% pacientok. Medián sledovania súboru bol 31 mesiacov (IQR 18,50-70,50). V sledovanom období zomrelo 53% pacientok. Päťročné celkové prežívanie sme zaznamenali u 46,7% pacientok.

Záver: Pľúcna metastazektómia v tejto skupine pacientok je bezpečným operačným výkonom, pričom celkové prežívanie pacientok v súbore z pracoviska autorov bolo porovnateľné s inými publikovanými údajmi.

Úvod: Nádory thymu jsou relativně vzácné hrudní malignity, ale současně jsou nejčastějšími tumory v předním mediastinu. Tumory thymu představují širokou škálu entit, včetně thymomů, karcinomů brzlíku a neuroendokrinních tumorů thymu.
Metodika: Retrospektivně jsme zhodnotili všechny pacienty, kteří podstoupili operaci thymu na III. chirurgické klinice 1.LF UK a FN Motol v letech 2020-2024. Zanalyzovali jsme výsledky u pacientů s prokázaným nádorem thymu a porovnali jsme rozsah resekce, operační přístup, krevní ztrátu, komplikace a délku hospitalizace.
Výsledky: Během pěti let podstoupilo thymektomii celkem 187 pacientů. Nádor thymu byl potvrzen u 82 pacientů (43,8 %), 49 (59,8 %) žen a 33 (40,2 %) mužů. Ze všech pacientů s tumorem thymu mělo 44,4 % pacientů současně myastenii gravis. Otevřeným přístupem bylo operováno 35 pacientů (42,6 %). Miniinvazivní přístup byl možný u 47 pacientů (57,3 %). Videotorakoskopická (VTS) thymektomie byla provedena u 23 (28 %) pacientů a roboticky (RATS) byl nádor brzlíku vyjmut u 24 (29,3 %) pacientů. Průměrná krevní ztráta činila 76 ml (0-3000 ml). Průměrná doba hospitalizace byla 3,89 dnů (2,77 dní u RATS vs 3,5 VTS vs 4 u transsternální thymektomie vs 8 dnů u pacientů po thymektomii z torakotomie). Nejčastěji zastoupeným nádorem thymu byl thymom smíšeného typu AB u 18 pacientů (22 %). Neuroendokrinní tumor i karcinom brzlíku byly v našem souboru zastoupeny shodně u 3 pacientů (3,7 %).
Závěr: Výběr chirurgického přístupu a rozsah resekce závisí na typu nádoru, předoperační histologii a klinickém stadiu. Je patrný narůstající trend miniinvazivního přístupu za současného zachování chirurgické radikality.

Klíčová slova: thymektomie, brzlík, nádory thymu, thymom, myastenia gravis

Úvod:
Miniinvazivní přístupy byly dlouho v rámci spektra operačních možností řešení myasthenie gravis a chorob thymu upozaďovány, jelikož, mimo jiné, různí autoři zpochybňovali jejich dostatečnou radikalitu. Jako v mnoha indikacích v hrudní chirurgii, i zde se ale dokázala miniinvazivní chirurgie prosadit. Významným krokem na tomto poli bylo zejména zavedení subxiphodiální videothorakoskopické thymektomie do praxe Zelinskim a spolupracovníky, jelikož v jejím případě je již poměrně obtížné její dostatečnou radikalitu zpochybnit, a to i u pacientů s myasthenií gravis.

Cíle:
Jelikož je subxiphoidální videothorakoskopická thymektomie na pracovišti autorů prováděna již 10 let, přichází čas, kdy je možné získané zkušenosti – ať už se zaváděním metody, tak i s jejím rutinním užíváním – shrnout a porovnat s metodami alternativními.

Metodika:
Byl analyzován soubor pacientů, operovaných s využitím metody subxiphodiální videothorakoskopické thymektomie na pracovišti autorů od roku 2015 do počátku roku 2025. Vzhledem k existenci podrobné databáze operací od roku 2022 byl zvláště vyhodnocen soubor všech pacientů, pro patologii thymu a/resp. myasthenii gravis v letech 2022-2025 operovaných, tj. i operovaných jinými přístupy.

Výsledky:
Během deseti let bylo metodou subxiphodiální videothorakoskopické thymektomie operováno celkem 35 pacientů. Během operací nebyla zaznamenána žádná závažná komplikace, nicméně třikrát byla operace konvertována na otevřený přístup vzhledem k problémům s velikostí tumoru.
V letech 2022-2025 bylo operováno celkem 28 pacientů s klinickou diagnózou patologie thymu a/resp. myasthenií gravis. Z nich bylo 16 pacientů operováno již pouze uniportálně subxiphoidálním přístupem. V uvedeném období nebyla perioperačně zaznamenána žádná závažná komplikace a nebyla nutná ani konverze na otevřený přístup. Principiálně přinesla miniinvazivní chirurgie, kromě lepší kosmetické stránky, menší bolestivosti a absence osteosyntézy sterna u sternotomie, rovněž přínos v kratších operačních časech, trvání hrudní drenáže a pobytu v nemocnici, jakkoliv nelze zapomínat, že se v případě otevřených přístupů jednalo o pokročilejší stádia onemocnění.

Závěr:
Uniportální subxiphoidální videothorakoskopická thymektomie nabízí bezpečnou a z hlediska radikality zcela srovnatelnou alternativu otevřeným resekčním výkonům. Ve srovnání s prostou videothorakoskopickou operací (dokonce i bilaterální) zaručuje větší radikalitu výkonu při zachování výhod minimálně invazivní intervence.

Úvod: Mezi primárně retroperitoneální orgány patří nadledvinky, ledviny a močovody, aorta, dolní dutá žíla, močový měchýř a dolní třetina rekta. Mezi sekunárně retroperitoneální patří část duodena, slinivka a vzestupný a sestupný tračník. Mimo nádorů těchto orgánů se zde často vyskytují germinální tumory a lymfomy. Některá onemocnění se operují ve specializovaných centrech, některé řeší všeobecný chirurg. Výkony zahrnují makrobiopsii u lymfomů, téměř kompartmentální resekci typu RAMPS u slinivek, až kompletní exenterace retroperitonea u liposarkomů. Volba správného postupu včetně nutnosti a způsobu provedení předterapeutické biopsie významným způsobem ovlivňují osud pacienta. Z tohoto důvodu je nezastupitelná role indikačních komisí již od samotného počátku.
Materiál a metodika: Na základě mezinárodních doporučení je popsán standardní postup diagnostiky a chirurgické techniky resekce retroperitoneálních sarkomů (NCCN, Gustav Roussy), které tvoří nejextrémnější výkony v retroiperitoneu. Na kazuistikách jsou popsány možné dopady pro resekabilitu ostatních retroperitoneálních tumorů a důležitost správného posouzení resekability a nutnosti odběru histologie v různých fázích onemocnění.
Výsledky: Kazuistika 1, motivační, pacientka 20 let, diagnóza Ewing-like sarkomu T2N0M0 levého retroperitonea. Prohlášena za inoperabilní. Indukční ChT + RT, efekt SD, ale již za 7 měsíců meta plic. Za další 2 měsíce VATS segmentektomie 9 a 10 pravé plíce k získání materiálu pro dendritickou vakcínu. Výkon s komplikacemi. Vakcína nakonec neindikována, pokračuje v metronomické léčbě.
Při up-front chirurgii není biopsie indikována pro vysoké riziko diseminace nad 10 % a riziko falešně negativního výsledku (různá diferenciace v jednom tumoru), pokud je jasné ze zobrazovacích metod že jde o ALKT/WDLPS (kompletní exenterace), nebo naopak že o tyto tumory nejde (resekce jen přímo infiltrovaných orgánů). Radikální resekce liposarkomu zahrnuje kompartmentální přístup v 6 typických krocích. Výsledkem je tak kompletní odstranění měkkých tkání retroperitonea vpravo obvykle včetně dolní duté žíly případně infiltrovaného femorálního nervu. Dolní dutá žíla se obvykle NENAHRAZUJE. Tento kompartmentální en bloc přístup vedl ke zvýšení 5-letého přežití asi o 15 %. Podobný přístup začal být uplatňován u tomorů kaudy pankreatu, tračníku, a u sarkomů a T4 tumorů pánve. U všech nádorů vede ke snížení lokálních rekurencí a lokálních komplikací, u dobře diferencovaných i k prodloužení přežití. Nejvýznamnějším prediktivním faktorem je kompletní R0 resekce. Naopak při R2 resekcích prudce narůstá úmrtnost nejen na komplikace operace. Tyto principy jsou ilustrovány na výběru několika pacientů resekovaných ve FN Brno pro tumor ledviny a relaps seminomu a metastázy obratlového do těla.
Závěr.: Pacient s tumorem retroperitonea musí být diskutován v rámci indikační komise již prebiopticky, kde musí být posouzena resekabilita (případně za jakou cenu) a z toho vyplývající nutnost provedení biopsie (pokud je to nutné pro určení rozsahu resekce, nebo pokud by mohla být indikována neoadjuvantní léčba). Pokud je biopsie provedena, má být chirurg perkutánní biopsii přítomen, protože bioptický kanál musí být součástí resekátu, a bioptický kanál procházet peritoneální dutinou. Lokální neresekabilita retroperitoneálních nádorů je ve skutečnosti velmi vzácná. I pokud jsou systémové důvody neresekability, může mít smysl především s ohledem na moderní protinádorovou léčbu (imunoterapie) lokální debulking. Ten však musí být lokálně radikální.

Úvod: Vzhledem k pokrokům v neoadjuvantní léčbě má část pacientů s nízko uloženými tumory naději nejen na sfinktery šetřící výkon s vyhnutím se trvalé stomie, ale také na sledování v režimu watch and wait (WW). Tato metoda přináší celou řadu výzev pro celou multidisciplinární komisi jejíž součástí je i kolorektální chirurg. Role chirurga spočívá jednak v provádění anorektoskopií se sledováním dynamiky regrese tumoru a rozhodnutí, zda jde o klinickou kompletní odpověď (cCR). Dále je zásadní podrobné sledování pacientů s cCR k časné detekci regrowth a následné indikaci k provedení salvage resekce rekta. Porozumění neoadjuvantním režimům totální neoadjuvantní léčby je zásadní ke stanovení cíle léčby na základě syntézy stagingových vyšetření, potřeb a přání pacienta a biologie nádoru.

Cíle: Implementace strategie watch and wait do našeho portfolia multimodální léčby karcinomu rekta. Snaha o zachování konečníku pacientům s karcinomem rekta s cCR.
Metodika: Retrospektivní zhodnocení výsledků pacientů léčených strategií WW multidisciplinárním týmem pro nádory gastrointestinálního traktu FN Brno. Zařazeni byli žijící pacienti v letech 2019-2024. Každý pacient prošel onkologickou indikační komisí, kde bylo rozhodnuto selektivně o neoadjuvantním režimu i o zahájení strategie WW a v rámci komise byl nadále dispenzarizován. Anorektoskopie byly prováděny dvěma chirurgy s využitím videorektoskopu. Všichni pacienti jsou zařazeni do klinické studie a registrováni v mezinárodním registru WW. S ohledem na neoadjuvantní režimy byla sledována byla četnost výskytu cCR, regrowth a salvage resekcí a jejich komplikace. Sledovány byly onkologické výsledky s ohledem na výskyt metastáz.

Výsledky: Celkem bylo zahrnuto do sledování WW 17 pacientů. V 64,7 % se jednalo o lokálně pokročilé tumory distálního rekta. Strategie WW byla zahájena u 12 pacientů ihned po prvním restagingu. U dvou pacientů byla provedena lokální excize s následným sledováním. Totální neoadjuvantní léčba (TNT) byla podána v 52,9 %. Nejčastěji byla indikována indukční chemoterapie s následnou long-course chemoradioterapií (5), poté ve dvou případech režim dle studie RAPIDO a a ve dvou dle studie OPRA konsolidační. Průměrná doba od skončení TNT do zahájení WW (rozhodnuto indikační komisí po kompletizaci restagingových vyšetření) byla 11 týdnů. Regrowth byl detekován u 4 pacientů (23,5 %), a průměrná doba od zařazení k WW do regrowth byla 7,75 měsíců. U všech pacientů s regrowth byla provedena časná nekomplikovaná R0 salvage resekce. Po jednom roce po resekci jsou tito pacienti bez metastáz či lokální recidivy. Rektum bylo prezervováno u 64,7 % pacientů s minimálně ročním follow-upem . Nejčastěji využívaná zobrazovací metoda ke sledování bylo PET/MR (70,6 %).

Závěr: Neoperační watch and wait strategie je bezpečnou alternativou u pacientů s cCR u lokálně pokročilých tumorů distálního rekta. Kritickou fází je podrobné sledování a včasná detekce regrowth. V případě, že regrowth není rozpoznán včas jsou pacienti ohroženi vyšším rizikem vzniku vzdálených metastáz.

Úvod
Dehiscence laparotomie představuje vzácnou, avšak velmi závažnou komplikaci břišní chirurgie. Jde o akutní stav, vykazující vysokou morbiditu i mortalitu, a může představovat „výzvu“ pro všeobecného chirurga ve službě.

Cíle / výzkumné otázky
Cílem práce je předložit aktuální pohled na prevenci dehiscence laparotomie, především ve smyslu doporučeného uzávěru laparotomie, aktuální trendy a nové postupy v řešení , zmapovat rizikové faktory, a shrnout vlastní data za období 3 let.

Metodika
Výzkum byl veden jako retrospektivní studie v jednom centru. Byly vyhledány údaje od všech pacientů, kteří prodělali chirurgickou revizi pro dehiscenci laparotomie během 3letého období, s cílem stanovit rizikové faktory, 90 denní mortalitu a způsob řešení dehiscence.

Výsledky
V období od ledna 2022 do prosince 2024 jsme na našem oddělení řešili dehiscenci laparotomie u 28 pacientů. To představuje méně než 1% všech laparotomií. Byly identifikovány tyto rizikové faktory: akutní chirurgický výkon, střední laparotomie a pararektální řez, malignita, předchozí SSI. Zaznamenaná 90denní mortalita dosáhla 18%. Všechny laparotomie byly primárně uzavřeny dlouze vstřebatelným monofilamentním „loop“ stehem, způsobem „large steps, large bites“. Pro řešení dehiscence byly použity různé postupy a jejich kombinace – resutura + podpůrné retenční stehy, negativní podtlaková terapie, laparostoma a odložený uzávěr fascie, techniky separace komponent. Nebyla zaznamenána redehiscence.

Závěr
Vlastní zjištění, týkající se frekvence dehiscence, mortality a rizikových faktorů, se shodují s údaji literárními. Pozorujeme změny v technice s důrazem na inovativní postupy a odložený uzávěr. Vzhledem k nízké frekvenci výskytu bude vhodné zavést jednotný protokol prevence i řešení dehiscence laparotomie.