Úvod
V chirurgické praxi může nastat situace, kdy při řešení zdánlivě jednoznačné diagnózy zjistíme, že daný problém je jen jedním z dílků mozaiky symptomů vzácného onemocnění.

Popis případu
Kazuistika popisuje případ 27letého pacienta, který byl přijat na chirurgické oddělení Vsetínské nemocnice pro náhle vzniklé bolesti břicha a potíže bez zjevné příčiny. Zobrazovacími metodami bylo prokázáno pneumoperitoneum a pacient byl akutně operován pro spontánní perforaci colon sigmoideum. Peroperačně byla přítomna trhlina a hematom mesenteria.
Pooperační průběh byl komplikován dehiscencí laparotomie s jejím sekundárním protrahovaným hojením, dlouhodobou střevní paralýzou a bilaterální bronchopneumonií.
Anamnesticky byl pacient v letech 2022-2024 třikrát hospitalizován v jiném zdravotnickém zařízení pro spontánní pneumothorax, který byl při poslední hospitalizaci řešen abrazí pleury. V dětství byl pacient sledován kardiologem pro málo významnou valvární stenózu plicnice.
Spontánní perforace střeva s lacerací mesenteria, sekundární hojení laparotomie, opakovaný spontánní pneumothorax, vrozená srdeční vada. Všechny tyto symptomy ukazovaly na genetické onemocnění spočívající v defektní tvorbě kolagenu, známém jako Ehlers – Danlos syndrom, konkrétně jeho vaskulární formu. Při tomto onemocnění dochází k mutaci genů, které kódují kolagen typu III, což vede k extrémní fragilitě cév a orgánů. Projevem vaskulární formy onemocnění jsou život ohrožující komplikace jako ruptura aneurysmatu aorty či disekce aorty v mladém věku, karotido-kavernózní píštěl, střevní perforace nejčastěji v oblasti sigmoidea, spontánní pneumothorax a také ruptura dělohy ve třetím trimestru těhotenství.
Po dokončení léčby na chirurgickém oddělení byl pacient odeslán ke genetickému vyšetření do Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně. ED syndrom nebyl jednoznačně prokázán, ale jako pozitivní vyšla varianta ED syndromu nejasného významu. Znamená to, že v současné době nejsme přesně schopni určit míru patogenity této varianty. Ta může být v budoucnu po získání většího souboru pacientů překlasifikována a označena za buď zcela benigní, či jako nová patogenní forma. Pro další upřesnění bude nutné došetření přímých příbuzných pacienta. V současnosti při potvrzené variantě onemocnění však pacient nemusí být pravidelně sledován.

Závěr
Kazuistika ukazuje, jak je důležité v práci chirurga pohlížet na pacienta komplexně, nikoliv se soustředit jen na námi operovaný orgán a problematiku, kterou důvěrně známe. Může nám to pomoci nejen zkvalitnit léčbu pacienta, ale také obohatit svůj rozhled a přístup k medicíně.

Název příspěvku: Okluze stomie - postupy a komplikace
Hlavní autor: MUDr. Otakar Beneš,
Spolupracující autoři: MUDr. Jiří Skořepa, MUDr. Pavel Hladík, MUDr. Jíšová Barbora, MUDr. Ondřej Polanecký, Prof. MUDr. Robert Lischke Ph.D.
Pracoviště: III.chirurgická klinika FN Motol a 1.LF UK
Preferovaný způsob prezentace: Poster

Úvod:
V rámci naší práce jsme se zaměřili na bližší prozkoumání našich vlastních výsledků při zanořování stomií. Naší motivací bylo především přání znalosti objektivních dat, na podkladě kterých bude následně možno provést revizi a nastavení nových postupů za účelem zlepšení výsledků u této rizikové a navzdory tomu mnohdy podceňované části koloproktologické operativy.

Metodika:
Zpracovali jsme soubor pacientů operovaných na III. chirurgické klinice FN Motol a 1.LF UK mezi daty 1.7.20219 a 1.7.2024 u nichž bylo provedeno zanoření stomie. Tito pacienti byli do souboru vybráni na podkladě data operace (viz výše), vykázaného výkonu 51365 (Uzávěr a úprava stomií na tlustém střevě) a dle operačního protokolu provedeného zanoření stomie.
Výsledkem naší práce je soubor čítající 97 pacientů, u nichž jsme sledovali a následně porovnávali vícero parametrů jako: typ stomie (axiální vs. terminální, umístění stomie dle úseku střeva), doba mezi vytvořením a zanořením stomie v měsících, základní rozřazení do skupin podle příčiny jež vedla k nutnosti založení stomie, předoperační vyšetření v rámci přípravy k výkonu a načasování operace, přítomnost parastomální kýly, způsob uzavření střeva a vytvoření anastomózy u terminálních stomií a vícero typů peroperačních a pooperačních komplikací (infekce v ráně a komplikované hojení rány, insuficience v anastomóze, kýly v jizvě po stomii a laparotomii, nutnost reoperace, nemožnost zanoření a další).

Výsledky:
Výsledkem naší práce je pak přehledové zpracování výše zmíněných sledovaných a vůči sobě porovnávaných parametrů s interpretací výsledků zpracovaných do podoby posteru, jež bychom si přáli prezentovat na Vámi pořádané konferenci.
Práce mimo jiné uvádí naše výsledky do kontextu evropských guidelines a doporučených postupů.
V rámci vlastní praxe pak na podkladě dat provádíme revizi interních postupů předoperační, peroperační i pooperační péče o tyto pacienty.

Závěr:
Věříme, že námi zpracovaná data a počet sledovaných parametrů u našeho souboru pacientů bude pro účastníky konference zajímavým vhledem do této opomíjené, přesto však fascinující části koloproktologické operativy.

Úvod
Enterokutánní píštěl spojuje tenké střevo nebo jiné duté orgány s kůží. Enteroatmosférické píštěle (EAF) jsou podskupinou píštělí, které se vyskytují uprostřed otevřeného břicha (OA) bez překrývající měkké tkáně [1]. OA je výsledkem damage control surgery, jako prevence břišního kompartment syndromu [2,3]. Uváděná četnost EAF u pacientů s OA je přibližně 4,5 % [4]. EAF je považována za jednu z nejničivějších komplikací OA a je pro pacienty noční můrou s udávanou mortalitou přes 40 % [5]. Ochrana okolní kůže před kontaktem s enterální šťávou je základním prvkem konzervativní léčby enteroatmosférických píštělí. Prezentuji úspěšné použití VACu s derivačními metodami při řešení tohoto problému.

Kazuistika
45letý muž s karcinomem rekta lokalizovaným patnáct centimetrů od análního okraje, ASA I, bez předchozí operace. Podstoupil otevřenou přední nízkou resekci, anastomóza pomocí kruhového stapleru, bez ileostomie. 5.POD byl na CT diagnostikován anastomotický leak s difuzní peritonitidou. Následovala revize s ileostomií, břišní stěna byla uzavřena intraabdominálním VAC systémem. Po dvou plánovaných výměnách jsme 12. POD uzavřeli laparotomii s PDS.
16. POD jsme pacienta revidovali pro sepsi v důsledku tří perforací jejuna 30 cm za Treitzovým vazem. Po resutuře perforací jsme pokračovali v intraabdominálním VACu se dvěma plánovanými výměnami. 24. POD proběhla další revize, kde jsme zjistili perzistenci 3 mm enterální píštěle. Změnili jsme proto strategii uzavírání břišní stěny. Zavedli jsme Silastic drén blízko enterální píštěle a uzavřeli břicho COMem. Po třech plánovaných revizích s výměnou COMu podstoupil pacient 36. POD akutní revizi pro silné krvácení z břišní stěny. Poslední revize v celkové anestezii proběhla 40. POD. Výsledkem léčby bylo frozen abdomen se dvěma enteroatmosférickými píštělemi (obr. 1 v C,D). Od začátku jsme k oddělení černé sací pěny od EOP používali metodu fistula ring (obr. 1B). Vzhledem k tomu, že EAF byla vytvořena v horní části jejuna, zbývalo krátké tenké střevo pro vhodnou výživu. Plánované výměny na lůžku probíhaly v 1-3 denních intervalech mezi 45. – 63. POD. Retrakce rány způsobila spontánní uzavření aborální píštěle, která se nacházela v blízkosti rány. Pacient byl propuštěn do domácí péče 100. POD s jednou přetrvávající centrální EAF. Pokračoval s podporou enterální výživy. Po 10 měsících (obr.3E) podstoupil uzávěr centrální EAF a dne 27.4.2020 - po 13 měsících (obr.3F) bez známek recidivy karcinomu úspěšně uzavřel protektivní ileostomii.
Závěr
VAC systém urychluje uzavírání enterokutánní píštěle [9,10,11] a je účinný u píštělí s vysokým odpadem a píštělí, které se obtížně ošetřují stomapomůckami. Zlepšuje kvalitu života pacienta tím, že chrání okolní kůži [12].
Na druhé straně může aplikace VACu způsobit tvorbu nových píštělí, zejména u exponovaných čerstvých anastomóz [13,14]. Ve skutečnosti zpráva vydaná Food and Drug Administration (FDA) v listopadu 2009 varovala před používáním na exponované enterální píštěle z důvodu závažných komplikací [15]. Mezi pěnou a střevem používáme neadhezivní vrstvu, např. parafínový gázový obvaz nebo silikonová kontaktní vrstva (obr. 2B). Podtlak je omezen maximálně na 125 mmHg [16]. Naše doporučení je používat tlak mezi 50 až 75 mmHg. Definitivní uzavření píštěle lze provést za 6 až 12 měsíců.

Během posledního století zaznamenala hrudní chirurgie významný technologický pokrok. Rozvoj miniinvazivních technik vedl k tomu, že standardem se staly videoasistované torakoskopické (VATS) výkony. Nejmodernější metodou této skupiny je roboticky asistovaná torakoskopie (RATS), která se dnes celosvětově rozvíjí mimořádně rychlým tempem.

V souvislosti s tímto vývojem dochází i ke změně nároků na mladého chirurga, který je stále častěji v kontaktu právě s robotickým systémem, zejména v pozici prvního asistenta. Zde musí být schopen zvládat specifické situace, s jakými se při torakotomii či standardní videotorakoskopii dosud nepotkal. Dále zastává nezpochybnitelnou rolu u operačního stolu, nakolik hlavní operatér je přítomen u konzoly, situované mimo pacienta.

Mladý chirurg musí být proto přesně seznámen se specifikami robotického systému, co vyžaduje absolvování standardizovaného tréninku, ještě před zahájením hrudního robotického programu. To ho naučí, jak připravit operační pole, kde umístit porty, jak obsluhovat robotické instrumentárium, či optimálně asistovat. Mladý chirurg musí být připraveni i na dramatické situace, jako je zvládnutí konverze a provedení emergentní torakotomie, v případě nekontrolovatelného krvácení.

Vzhledem k rapidnímu zahajování robotických programů se robotická chirurgie v budoucnosti pravděpodobně stane standardem. Při pohledu na stárnoucí generaci chirurgů se pravé zde nabízí prostor pro nás, mladé chirurgy. To by nás mělo motivovat k co nejdřívější zvládnutí pozice asistenta, abychom jsme se časem posunuli na pozici konzolového chirurga a mohli tuto inovativní technologii dále zdokonalit.

Cílem prezentace je proto, na základě prvních vlastních zkušeností, představit robotickou hrudní chirurgii, poukázat na přístup a roli v ní, právě z pozice mladého chirurga.

Úvod
Zlomeniny kotníků patří mezi nejčastější zlomeniny léčené na chirurgických/traumatologických pracovištích všech úrovní. Vzhledem k jejich četnosti a velké variabilitě možných poranění může při diagnostice a léčbě dojít k mylnému vyhodnocení klinického a rentgenologického nálezu, případně ke špatně zvolené léčebné strategii. Cílem přednášky je poukázat na možné chyby a omyly na dvou kazuistikách z pracoviště autora.

Popis případů
První kazuistika se týká konzervativně léčené, na první pohled jednoduché zlomeniny laterálního kotníku. U pacienta došlo ke zhojení v malpozici s přehlédnutým poraněním tibiofibulární syndesmosy s nutností následné rekonstrukce. Chybou zde byla nekompletní RTG diagnostika.

Druhý případ je pacientka s quadrimalleolární zlomeninou. Tato pacientka byla léčená otevřenou repozicí a vnitřní fixací. U pacientky díky časnému pooperačnímu CT došlo k odhalení malpozice fibuly v incisuře s následnou časnou revizí. Brzké odhalení chyby vedlo k dobrému výsledku léčby.

Závěr
Chyby a omyly při diagnostice a léčbě zlomenin kotníků mohou vzniknout poměrně snadno. Nekompletní diagnostika může vést k mylné diagnóze a následně k špatné léčebné strategii s horším výsledkem. Jedním z předpokladů správně zvolené léčby je dokonalá rentgenologická diagnostika klasickými RTG snímky a CT.